主要诊断选择原则课件.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/3/26,#,重要诊断选择原则,1、重要诊断的概念,重要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医重要原因的疾病（或健康状况）。,The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典,That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的美国ICD-10编码和汇报官方指南,患者一次住院只能有一种重要诊断。,2、重要诊断一般应当是：,对患者健康危害最大,1,消耗医疗资源最多,2,住院时间最长,3,重要诊断选择原则,3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其他影响健康状态的原因。,举例：,发热、头痛、蛋白尿等,重要诊断选择原则,4、一般状况下，有手术治疗的患者的重要诊断要与重要手术治疗的疾病相一致。,举例：,胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,重要诊断选择原则,5、急诊手术术后出现的并发症，应视详细状况根据原则2对的选择重要诊断。,举例：,急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为重要诊断。,重要诊断选择原则,6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为重要诊断。,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为重要诊断。,重要诊断选择原则,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视详细状况根据原则2对的选择重要诊断。,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为重要诊断。,重要诊断选择原则,8、由于发生意外状况（非并发症），虽然原计划未执行，仍选择导致患者入院的状况仍然做为重要诊断。,举例：,胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家眷决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为重要诊断，另在其他诊断写明因病人家眷决定而未进行操作。（假如医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）,重要诊断选择原则,9、当症状、体征和不确定状况有有关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定状况不能用做重要诊断。,举例：,蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎,发热-红斑狼疮,重要诊断选择原则,10、除非医师有其他特殊阐明，当2个或2个以上互相关联的状况（如：疾病在同一种ICD-10-临床版章节或明显与某一种疾病有联络）都也许符合定义时，每一种都可以做为重要诊断。（参照2）,举例：,先天性二尖瓣裂、先天性积极脉瓣脱垂同在Q23积极脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,重要诊断选择原则,11、少数状况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合重要诊断原则，其他的编码指南无法提供参照时，任何一种均可做为重要诊断。（参照2）,举例：,诊断：操作：,充血性心脏病 溃疡清疮术,慢性足部溃疡 溃疡每天大换药,慢性气道阻塞,糖尿病,医师应根据临床状况提供重要诊断,重要诊断选择原则,12、很少状况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），假如诊断都也许，应根据住院时状况详细分析填写更重要的诊断；假如未深入查明哪个是更重要的，每一种诊断均可做为重要诊断。,举例：,胆囊息肉？,胆囊肉芽肿？,胆囊恶性肿瘤？,重要诊断选择原则,13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做重要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。,举例：,临床诊断：结肠憩室炎？,溃疡性结肠炎？,缺铁性贫血,重要诊断：缺铁性贫血,其他诊断：结肠憩室炎？,溃疡性结肠炎？,重要诊断选择原则,14、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症做为重要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺乏必要的特性，需要另编码指定的并发症。,举例：,切口脂肪液化（T81.4132）,胃术后（Z98.8108）,胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）,重要诊断选择原则,15、假如出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、深入病情检查或观测的安排、最初的治疗措施都与建立的诊断的诊治极为近似。）,举例：,急性胆囊炎？,按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并根据急性胆囊炎予以对应的检查、检查和治疗）,重要诊断选择原则,16、从留观室入院：,留观后入院：,当患者由于某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。重要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。,举例：,患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，重要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,重要诊断选择原则,16、从留观室入院：,从门诊术后观测室入院：,当患者门诊术后，在观测室监测某种状况（或并发症）继而入住同一院，应根据重要诊断定义填写重要诊断。,举例：,拔牙术-监测心脏状况,颈部淋巴结活组织检查-监测出血状况,重要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择重要诊断：,假如因并发症入院，则并发症为重要诊断。,举例：,锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸,重要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择重要诊断：,假如无并发症或其他问题，门诊手术的原由于重要诊断。,举例：,颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,重要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择重要诊断：,假如住院的原因是与门诊手术无关的此外原因，这个此外原由于重要诊断。,举例：,白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,重要诊断选择原则,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为重要诊断。,举例：,头部和颈部三度烧伤,胸壁二度烧伤,上肢一度烧伤,重要诊断选择原则,19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为重要诊断。,举例：,重要诊断：脾破裂,其他诊断：小肠破裂,骨盆骨折,重要诊断选择原则,20、中毒，以中毒诊断为重要诊断，临床体现为其他诊断。假如有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。,举例：,可卡因过量引起的昏迷,重要诊断：可卡因中毒（T40.501）,其他诊断：昏迷（R40.201）,可卡因依赖综合征（F14.201),重要诊断选择原则,21、产科的重要诊断是指产科的重要并发症或伴随疾病。,举例1：,临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）,前置胎盘,失血性休克,DIC,重要诊断：前置胎盘伴出血,其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）,失血性休克,播散性血管内凝血,重要诊断选择原则,21、产科的重要诊断是指产科的重要并发症或伴随疾病。,举例2：,临床诊断：宫内妊娠37周G1P1,手术产LSA,臀位（完全臀）,重要诊断：臀位（完全臀）,其他诊断：宫内妊娠37周G1P1,手术产LSA,重要诊断选择原则,22、肿瘤：,当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为重要诊断。,当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为重要诊断。,当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为重要诊断。,重要诊断选择原则,22、肿瘤：,虽然患者做了放疗或化疗，不过住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），重要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。,当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，虽然原发肿瘤仍然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为重要诊断。,当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所导致并发症的进行治疗时，该并发症即为重要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。,其他诊断的概念,其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的状况。,其他诊断是指除重要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。,并发症：指与重要疾病存在因果关系，重要疾病直接引起的病症。,伴随症：指与重要疾病和并发症非直接有关的此外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其他诊断填写原则,1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。,2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的次序填写。,3、患者既往发生的病症及治疗状况，对本次入院重要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增长护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。,其他诊断填写原则,举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。,判断措施：病情严重度,与否使用或考虑使用不一样的检查措施,增长了护理量,对其进行了诊断或治疗,需要亲密观测,导致护理计划变更,其他诊断填写原则,4、假如既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断,5、除非有明确临床意义，异常所见（试验室、X-RAY、病理或其他诊断成果）无需编码。假如针对该临床所见异常又做其他检查评估它或常规处理，该异常所见则应当写入其他诊断。,6、假如出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。,人生只有必然，没有偶尔。6月-246月-24Friday,June 7,2024,不知不觉中人就发霉了，因此千万不要不知不觉。04:20:5204:20:5204:206/7/2024 4:20:52 AM,以诚感人者，人亦诚而应。6月-2404:20:5204:20Jun-2407-Jun-24,不入虎穴,焉得虎子？,没有人富有得可以不要他人的协助，也没有人穷得不能在某方面给他人协助。04:20:5204:20:5204:20Friday,June 7,2024,没本领的男人才会要死要活。6月-246月-2404:20:5204:20:52June 7,2024,省钱就是挣钱。2024年6月7日 星期五4:20 上午6月-246月-24,人在世上练，刀在石上磨。07 六月 20244:20:52 上午04:20:526月-24,属于自己的，不要放弃；他人得到的，切莫妒忌。六月 244:20 上午6月-2404:20June 7,2024,青霄有路终须到，金榜无名誓不休。2024/6/7 星期五 4:20:5204:20:5207 June 2024,质量赢得顾客，信誉发明效益。4:20:52 上午4:20 上午04:20:526月-24,一辈子专心做一件事情。6月-246月-2404:20:5204:20:52Jun-24,若不能从主线着手，奢谈企业管理是没有用的。管理没有秘诀，只看肯不愿努力下功夫，凡事求其合理化，企业经营管理的理念应是追根究底，止于至善。2024/6/7 星期五 4:20:52Friday,June 7,2024,我只有在工作得很久而还不停歇的时候，才觉得自己的精神轻快，也觉得自己找到了活着的理由。6月-242024/6/7 星期五 4:20:526月-24,谢谢各位！,