新生儿缺血缺氧性脑病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿缺血缺氧性脑病,(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE,),西安交大一院儿科,刘 俐,新生儿缺血缺氧性脑病,由于各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤，称为,HIE,。严重者可造成永久性神经功能损害。,足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。,病 因,主要是围产期缺氧,产前因素,母亲因素,子宫异常,胎盘异常,脐带异常,新生儿因素,产时因素,气道阻塞,难产,药物,发病机制,1,脑血流改变,窒息、缺氧,第一次体内血流重新分布,肾、肺、胃肠,血流减少,心、脑、肾上腺,血流正常,脑血流减少,缺氧继续,第二次脑内血流重新分布,丘脑、脑干、小脑血流正常,大脑半球血流减少,大脑前中后动脉灌注区受累,（大脑皮层矢状旁区和其下面的白质）,发病机制,2,脑代谢改变,糖酵解,产生乳酸 细胞内酸中毒,神经细胞,缺 能量不足,膜泵功能,细胞内,钠内流,水肿凋亡,细,血,外离子,胞,缺,差不能,坏,氧,维持,细胞结 死,糖消耗,低血糖 钙内流 构破坏,兴奋性氨基酸、,O,3,NO,、炎性因子,脑水肿,选择性神经元死亡,(,包括凋亡和坏死,),及梗塞,出血,病理改变,足月儿,弥漫性脑水肿,皮质梗塞,基底节和丘脑部位的坏死,早产儿,脑室周围白质软化和脑室周围室管膜下,-,脑室内出血,其次,白质病变，包括白质脂类沉着、星形细胞反应性增生和脑室周围白质营养不良，后者发展为囊性改变,。,病理改变,临床分度,分度 轻度 中度 重度,意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷,肌张力 正常 减弱 松软，间歇,性增高,拥抱 稍活跃 减弱 消失,吸吮 正常 减弱 消失,惊厥 无 常有 多见、持续,中枢性呼衰 无 无或轻 常有,瞳孔变化 无 无或缩小 不对称或扩,大，反射消失,前囟张力 正常 正常或饱满 饱满、紧张,兴奋症状在,24,小时内明显，,3,天内逐渐消失，预后好。,症状多在,1,周内消失，,10,天后仍不消失者，可能有后遗症,病死率高，多在1,周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大。如脑瘫、共济失调、智力障碍、癫痫等。,病程和预后,中度,重度,轻度,急性损伤、病变在两侧大脑半球，症状出现在,24h,内，,50-70%,发生惊厥：轻微发作或多灶性阵挛型，前囟隆起。,病变在脑干、丘脑，出现中枢性呼衰、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥，,24-72h,恶化、死亡。,宫内缺氧缺血性脑损伤，出生时,Apgar,评分可正常，多脏器受损不明显，但数周或数月逐渐出现神经系受损症状,病程和预后,辅助检查,头颅,B,超：,可观察缺血性脑水肿情况,头颅,CT,：,有助于病变范围和预后的判断。生后,25,天做较好。,可分为四级,：,级：正常,级：区域性局部密度降低,级：两个以上区域性密度降低,级：普遍性密度降低，灰白质差别消失，脑室变窄,辅助检查,能清晰显示颅后窝及脑干部位的病变。,轻度：与应有脑电图不符，约迟滞,3,周，觉醒睡眠周期紊乱,中度：低波幅背景波上的棘慢波暴发或持续性弥漫活动,重度：暴发抑制、低电压、电静息等背景波异常。,血清肌酸激酶,CK-BB,明显增高。神经原特异性稀醇化酶（,NSE,）增高。,核磁共振成像（,MRI,）,脑电图,血生化检查,诊 断,1.,根据窒息病史、临床表现、辅助检查进行诊断。,2.,同时排除电解质紊乱、宫内感染，先天性神经、呼吸、循环、肌肉系统疾病，产伤及某些药物的影响等。,3.,对出生三天内进行临床分度,新生儿,HIE,临床诊断标准,中华医学会儿科分会新生儿学组中华儿科杂志,2005,，,43,（,8,）：,584,1.,临床表现,:,诊断的主要根据,同时具备四条确诊，暂不能确定拟诊,(1),有明确导至胎儿宫内窘迫的异常产科史及严重胎儿窘迫表现,或出生时明显窒息史,.,(2),出生时有重度窒息,(3),出生后不久就出现神经系统症状,(4),排除电解质紊乱和产伤等原因,2.,辅助检查,:,协助了解脑功能和结构变化和神经病理类型,3.,临床分度,:,治 疗,治疗原则,早治、足疗程、综合措施、周密计划、树立信心,阶段性目标,1.3,天内,:60-80mmHg PaCO240mmHg,维持良好循环功能,:,P Bp,Dopamine2.5-5 g/kg/min,维持血糖在正常高值,:,5mmol/L,(,控制输液量,:60-80ml/kg 4ml/kg/h),治 疗,（二）对症,1.,控制惊厥：,苯巴比妥,2.,治疗脑水肿、降低颅内压：,速尿、白蛋 白、,20%,甘露醇,3.,消除脑干症状,:0.4mg/time iv 4hr 1-3d,(,三,),其他：,亚低温、神经营养因子等,.,预后和预防,预后,1.,和病情的严重程度、神经系统症状持续时间、血生化、脑电图持续异常有关。,2.,严重者可发生运动、智力障碍、癫痫等后,遗症。,最有效的预防措施,防止围产窒息，推广新法复苏,