实用气管插管术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、喉部解剖,二、适应症 禁忌症,1,、保护气道,2,、防止误吸,3,、频繁气管内吸引,4,、实施正压通气,5,、一些手术,6,、面罩仍呼吸困难,1,、喉水肿,2,、急性喉炎,3,、喉头粘膜下血肿,三、插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管,三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管,快诱导插管：咪唑安定,依托咪酯,.,氯胺酮主要适用于哮喘,需合用阿托品,.,司可林,罗库溴胺,.,维库溴胺,当剂量增至,0.3,0.4 mg/kg,时,起效时间可缩短至,80,90 s.,四、插管前准备,:,1%,地卡因喷雾表面麻醉,;,环甲膜穿刺,1%,地卡因,2,3 m l,行气管黏膜表面麻醉,;,静脉注射安定、杜冷丁,;,气囊面罩辅助呼吸,5 m in,血氧饱和度达,0.90;,导管,紧急情况下,无论男女都可选用,7.5mm;,检查喉镜及灯泡亮度气囊有无漏气。,术前检查,五、经口明视插管法,1,、面罩通气,在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气,23,分钟，供氧排氮，即,“,预充氧,”,。,三轴一线,2,、经口插管的头位,OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线,3,、喉镜置入：,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,4,、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。,5,、导管插入气管,6,、气管插管困难时,可采取以下方法,:,(1),引导管芯鱼钩状、,S,形，当遇到阻力时左右边转动导管。,(2),压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于,2cm.,（如会厌卷曲、宽大）,(3),改变头部位置,三轴一线,;,(4),长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管,感觉气流,(5),从左侧置入喉镜,将舌体和舌根推向右侧,以左上磨牙作支点。,7,、判断是否正确进入气管内,1,、直视下导管进入声门,出现呛咳。,2,、压胸部时，导管口有气流,3,、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音,4,、吸气时管壁清亮，呼气时,“,白雾,”,样变化,5,、可见呼吸囊随呼吸而张缩,6,、如能监测呼气末分压（,ETCO,2,）。8,、气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突,4cm,。,男性：门齿不超过,22cm,；,女性：,21cm,。,儿童：双唇,12cm+(,年龄,/2),。,气管插管：,X,线确认,正确 不正确,六、经鼻盲探气管插管,存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,可选择经鼻盲插,.,实施方法插管前准备,:1%,丁卡因双鼻腔喷雾,而后,3%,麻黄素棉签下鼻道做,“,画圆,”,动作,2,3 min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。插管操作,:,氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向,轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。,管端位于声门右侧，需逆时针旋,转导管，使管端对准声门,管端位于声门左侧，需顺时针旋,转导管，使管端对准声门,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部,根部软组织 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部,对着食管开口 使管端对准声门,1,、头颈活动度：,检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,七、术前检查和评估,2,、检查甲颏距离：,。,颈部完全伸展时,甲状软骨切迹至頦凸的距离,6.5 cm,不会发生插管困难,6.06.5 cm,插管会有困难,6.0 cm,不能经喉镜插管,4,、,Mallampati,气道分级级：,可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂,级：,仅见软腭和悬雍垂,级,：,只能看到软腭,级：,只能看到硬腭,5,、张口度,（,成人,）,最大张口时上下门齿间的距离,正常,3.55.6 cm,平均,4.5 cm,度,2.53.0 cm,度,1.22.0,cm,度,90,正常,9.0 cm,插管困难机率很小,90=90 90,下颌活动度,张口度,(cm),5 5 0 =0 0,下颌退缩 正常 中度 严重,上门齿增长 正常 中度 严重,八、,困难气道处理规则,“,困难气道,”,包括,3,方面内容,:,通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。,困难气管插管首选清醒插管,操作过程中确保患者氧合良好,无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸,.,首先应积极寻求帮助,可以选择插入,LMA,、,ETC(,联合导管,),、行经气管喷射通气,(TTJV),或建立外科气道,4,种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施,与气管切开相比,环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,.,困难插管的常备器械,1,、面罩,2,、喉镜：,macintosh,喉镜,belscope,喉镜,double-angle,喉镜,3,、口咽、鼻咽通气道。,4,、纤支镜,5,、光索,6,、喉罩,7,、食管,-,气管联合导管,ETC,1,、,经口盲探插管,指探引导法,适用于部分张口困难、颈部活动,障碍,（,颈项强直、颈椎骨折脱位、,颈前瘢痕挛缩、颈项短粗,）,、喉,结过高、或下颌退缩的病人,左示指沿右后臼齿间,抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手,在示指引导下将管端对准声门。,指探引导法,2,、,光索引导法,光索是前端装有灯泡、后端连,接电池把柄的导管芯,插管时在环甲膜处见清晰透光,光索前端正位于环甲膜后,推进导管可通过声门,颈前光斑,3,、,喉罩引导法,先置入,3,号或,4,号喉罩,当通气罩位置正确时,经通气管置入,ID 6.0 mm,气管导管,气管导管将滑入气管,首次成功率,75%,总成功率,90%,喉罩,(LMA),能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外可替代,BMV,作为暂时的人工气道,使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会,(ASA),已将其作为困难气道的处理规范之一,1 ,A,B,C,D,4,、,纤维支气管镜引导法,经口插管,用喉镜暴露咽喉区,气管导管套在纤支镜外,纤支镜经口咽部,直视下经声门进入气管,气管导管沿纤支镜推入气管,纤支镜气管插管是里程碑,尤其对于困难气道者,其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等,1,。通过皮球面罩通气,(BMV),不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证,相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。,悬雍垂,会厌,会厌,声门,会厌,声带,气管,5,、,逆行气管插管,Shantha,建议,（,1992,年,）,经环气管膜穿刺,牵拉着力点在环状软骨下缘,引导管前进角度减小,有助于气管导管端避开会厌,减少气管导管回弹滑入食管机会,甲状软骨,环甲膜,环状软骨,气管,甲状软骨,环状软骨,环甲膜,第,1,气管环,环气管膜,声带,6,、直、间接喉镜伍用,直接喉镜打开口腔,间接喉镜置于咽后壁,调整镜面角度,看清隐蔽之喉头情况,将导管前端置于者咽喉部,根据镜面影像用导管前端上挑会厌,暴露声门,(,如为,McCoy,喉镜,则可直接操作,弯起镜片前端,致使会厌上翘,暴露声门,),顺势完成置管。,7,、颈椎创伤,头颈部手法轴线制动,助手下蹲于病人头端与气管插管操作者之间,以双手按托病人双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动。操作力度应适中,以避免轴线牵引过度造成颈椎内脱位或半脱位,;,8,、有误吸危险病人的插管,抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物,事先插入胃管引流,快速诱导插管（排除困难插管）,给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气,快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）,压迫环状软骨（,Sellick,手法）封闭食道,九、支气管内插管,适应证：,1,、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；,2,、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；,3,、拟行肺叶或全肺切除术的病人；,二、适应证及优点,4,、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；,5,、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；,6,、胸主动脉瘤切除术等。,优点：,可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。,