浅谈消化内镜中的3E.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浅谈消化内镜中的,3E,EMR,和,ESD,内镜下粘膜切除术,(endoscopic mucosal resection,，,EMR),一、适应症,1.,对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断,2.,切除直径,2CM,以下的消化道广基无蒂息肉、扁平隆起性病变（早期胃肠癌，扁平腺瘤）、部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤,二、禁忌症,有胃肠镜检查禁忌症者；,凝血功能障碍，有出血倾向者；,二、仪器设备,电子胃肠镜、高频电发生器、氩离子血浆凝固术（,APC),、注射针、圈套器、钛夹及其推送器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂等。,基本方法,结肠息肉,EMR,术,内镜粘膜下剥离术,(,endoscopic submucosal dissection,ESD),在,EMR,的基础上发展起来的新技术，在我国,ESD,应用于临床始于,2006,年,是指利用各种电刀对大于,2 cm,的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术,已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法,开展,ESD,应具备的医疗设备条件,实施,ESD,的操作室应配备有,麻醉呼吸机心电监测设备，供氧与吸引装置，并备有规定的急救药品和抢救器材,开展,ESD,最基本的设备包括,:,胃肠镜透明帽、各种电刀（,dual,刀、,IT,刀、钩刀）等、高频电发生器、氩离子血浆凝固术（,APC),、注射针、圈套器、钛夹及其推送器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂及喷洒管、热活检钳、双腔镜等,所有器械应符合相关的消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械应有备品,开展,ESD,应具备的人员条件,ESD,需要有合法资质的医生助手及护士团队协同完成，一般需,3-4,个人，团队中应有高级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上经过正规培训的人员主持工作,术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色放大超声内镜等技术,熟练掌握内镜黏膜切除术,(endoscopic mucosal resection,EMR),与内镜分片黏膜切除术,(endoscopic piecemeal mucosal resection,EPMR),一、主要适应症：,1.,消化道巨大平坦息肉：直径,2cm,息肉推荐,ESD,治疗,2.,早期癌（食管、胃、结直肠）及癌前病变,3.,粘膜下肿瘤：（食管平滑肌瘤、胃间质瘤、神经内分泌肿瘤等）,ESD,禁忌证,有严重的心肺疾病,血液病,凝血功能障碍,服用抗凝剂的患者,在凝血功能未纠正前严禁行,ESD,病变浸润深度超过,sm1,为,ESD,的相对禁忌证,ESD,基本操作要点,一、确定病变范围和深度,二、标记,三、粘膜下注射,四、边缘切开,五、剥离,六、创面处理,治疗风险,出血，,最常见,穿孔,疼痛,术后处理,手术当日应禁食和静脉补液,以后根据病情逐步恢复饮食,上消化道患者可给予质子泵抑制剂,怀疑创面出血,建议尽早内镜介入,寻找出血部位并给予止血处理,术中并发穿孔时,吸净消化管腔内的气体和液体,内镜下及时闭合穿孔,术后胃肠减压,予以禁食和抗炎等治疗,严密观察胸腹部体征,保守治疗无效者,(,一般情况变差体温升高腹痛程度加剧或范围扩大等,),应立即予以外科手术治疗,(,建议有条件者,行腹腔镜探查修补穿孔,),术后抗生素与止血药的应用,:,ESD,术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的纵膈后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染,特别是手术范围过大操作时间较长反复进行黏膜下注射导致周围炎性水肿者,或可能并发消化道穿孔者,超声内镜（,endoscopic ultrasonography,，,EUS),EUS,是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可以实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近器官的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。,适应症,判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。,判断有否淋巴结转移。,确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。,判断食道静脉曲张程度与栓塞治疗的效果。,显示纵隔病变。,判断消化道溃疡的愈合与复发。,诊断十二指肠壶腹部肿瘤。,胆囊及胆总管中下端良恶性病变的诊断。,胰腺良恶性病变的诊断。,大肠和直肠良恶性病变的诊断。,禁忌症,绝对禁忌症：,严重心肺疾病不能耐受内镜检查者。,处于休克等危重状态者。,怀疑有胃穿孔者。,不合作之精神病患者或严重智力障碍者。,口腔、咽部、食道及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症。,其他：明显的胸部主动脉瘤、脑出血等。,相对禁忌：,巨大食道憩室，明显的食道静脉曲张或高位食道癌，高度脊柱弯曲畸形者。,有心脏等重要器官功能不全的。,高血压病未获控制者。,超声内镜图像,消化道的层次从组织学上：黏膜层（,m,）粘膜肌层（,mm),黏膜下层（,sm,）固有肌层（,pm,）浆膜层（,s,）等,5,层，在,EUS,上则出现高,-,低,-,高,-,低,-,高五个胃壁层次：,消化管壁的超声下五层结构,1,高回声 相当于粘液与上皮的界面,2,低回声 相当于粘膜肌层,3,高回声 相当于粘膜下层,4,低回声 相当于固有肌层,5,高回声 相当于浆膜（或外膜）,胃底间质瘤,胃底间质瘤,胃癌（,T3,期）,食管平滑肌瘤,胃窦息肉,胃体间质瘤,胃底粘膜下隆起：腔外压迫,ERCP,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。,ERCP,是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头，由活检管道内插入导管至乳头开口部，注入造影剂后进行,x,线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。,治疗性,ERCP,：在,ERCP,的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（,EST,）、内镜下鼻胆汁引流术（,ENBD,）、内镜下胆汁内引流术（,ERBD,）等介入治疗，具有不用开刀、创伤小，住院时间短等优点。,适应症：,疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明患者。,胆囊切除或胆管手术后症状复发患者。,临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期患者。,疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎须去除病因患者。,怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胆胰管汇合异常患者。,原因不明的上腹痛而怀疑有胆胰疾病患者。,疑胰腺先天性变异患者，如胰腺分裂、环型胰腺等。,急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及胰腺囊肿。,禁忌症,有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。,有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。,非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。,有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。,碘过敏患者（进口碘）。,精神病患者。,医疗仪器设备,电子十二指肠镜及其主机，高频电发生器，,ERCP,专用拍片机及机房，切开刀，各种规格的扩张球囊及压力泵，取石气囊，各种取石网蓝、碎石网蓝及碎石器，各种规格的扩张探条，胆管支架，胰管支架，导丝等。,操作流程,十二指肠镜进入十二指肠下段，找到主乳头。,摆正乳头，插管。,十二指肠乳头括约肌切开（,EST),内镜下乳头柱状球囊扩张（,EPBD),气囊或网篮取石,内镜下鼻胆汁引流术（,ENBD,）,胆道支架置入行内镜下胆汁内引流术（,ERBD,）,并发症,急性胰腺炎,急性胆管炎,出血,穿孔,谢谢！,