国家基本公共卫生服务规范解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,基本公共卫生服务,2,主要内容,设计,思路,国家基本公共,卫生服务规范,内容解读,3,新医改近期五项重点工作,基层医疗卫生服务在这些改革措施中是很重要的交汇点,基层医疗卫生服务能不能做好跟医改是否成功也是密切相关,在这次医改中，基层医疗卫生服务的发展无疑是亮点,推进基本医疗保障制度,初步建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务均等化,推进公立医院改革试点,3,基本公共卫生服务均等化概念,每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。,我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目，免费或低收费向城乡居民提供来实现。,均等化不等于平均化,实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目,明确政府在公共卫生中的责任,对城乡居民健康实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，,使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。,工作目标,国家基本公共卫生服务提供体系,国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。,7,国家基本公共卫生服务项目设立原则,项目根据国家经济社会发展状况、国家主要公共卫生问题和干预措施效果选定。,适时调整,:,随着经济社会发展和财政承受能力。,地方政府责任：在国家基本公共卫生服务项目的,基础上增加公共卫生服务内容,根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力,免费向城乡居民提供,7,几个问题,什么是基本公共卫生服务项目？,项目设立的依据是什么？,十五元钱能干什么？,农村和城市能均等吗？,基层医疗卫生服务,=,城市社区卫生服务,=,乡村医疗卫生服务？,9,基层承担国家基本公共卫生服务项目面临的挑战,一、如何合理使用有限工作经费？,二、如何利用现有设施设备？,三、如何发挥现有人力资源能力？,四、如何让居民理解接受？,10,实施一项国家战略所需要的条件,技术可行,政治承诺,社会动员,11,基本公共卫生服务项目定义,由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的,优先,次序,以及当时国家,可供给能力,（筹资和服务能力）综合选择确定，并,组织提供,的,非营利,的卫生服务项目。,12,国家基本公共卫生服务项目确定依据,我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）,新老传染病问题仍然严峻,慢性病已成为中国重要的公共卫生问题,妇女儿童的疾病发病率仍较高,人口老龄化进程加快,公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素,财政能力,15,元,/,人，可见目标,20,元,/,人,服务能力,干预效果,13,实施一项国家战略所需要的条件,技术可行,政治承诺,社会动员,以高血压防治工作为例,14,什么是适宜技术？,适宜技术：发展经济学的概念。最早由诺贝尔经济学奖获得者,Atkinson,和,Stiglitz,在,1969,年提出，其原意是：,技术要,“,Localized learning by doing,”,“,实践中产生的本地化的知识（技术）,”,说明发展中国家和地区不能为满足自身发展的需要，一味照搬和模仿发达国家已经用过的技术。,15,什么是适宜技术？,适宜技术的判别条件,它符合人们的需要,它有助于保护环境,它适应当地社会、文化环境,它利用当地的技能和材料,它帮助人们谋生,它是负担得起的,它为更加美好的未来铺平了道路,在医学领域,适宜技术一般是指有需求又有条件开展的，能提高执业医师临床诊疗水平,保障临床诊疗技术质量,适宜医疗机构临床应用的,先进、成熟、安全、有效、经济,的技术。是动态的。,16,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压,=140/90 mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：,JNC VI,；,陶寿淇等，中国高血压杂志 1995,；,NNHS,报告，,2002,。,美国,1976-80,美国,1988-91,中国,1991,中国,2002,51%,73%,27%,31%,55%,12%,10%,29%,3%,30%,24%,6%,高血压控制的困惑,已治疗的人群中被控制的患者比例从,32.3,增至,52.7,已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化（,25%,）,17,高血压控制的困惑,高血压患者,1.6,亿,患者在社区,治疗,4000,万患者,/,年,控制,960,万患者,/,年,高血压专科医生,6,万,专科医生在医院,（,2600,患者,/,医生）,666,患者,/,医生,年,160,患者,/,医生,年,是专科医师水平差吗？,18,分工合理、协作密切,高血压预防？,高血压筛查？,高血压的诊断？,高血压的分级分层管理？,高血压的药物治疗和非药物治疗？,谁来干？,需要具备什么样的条件？,如何分工才是合理的？,如何协作才是密切的？,19,高血压的危险分层,其他危险因素和病史,（具体见下页）,血压,（,mmHg,）,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,SBP140,159,或,DBP90,99,SBP160,179,或,DBP10,109,SBP180,或,DBP110,无其他危险因素,低危,中危,高危,1,2,个危险因素,中危,中危,很高危,3,个危险因素、靶器官损害或糖尿病,并存临床情况,高危,高危,很高危,并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南,.2005,年修订版,20,其他危险因素和病史,其他心血管病的危险因素,靶器官损害,糖尿病,并存临床情况,吸烟,左心室肥厚,*,#,空腹血糖,脑血管病,缺乏体力活动,心电图,餐后血糖,心脏疾病,早发心血管病家族史,超声心动图,#,站只做指血,肾脏疾病,腹型肥胖或肥胖,X,线,肾功能受损,#,血脂异常,#,动脉壁增厚,*,#,外周血管疾病,总胆固醇,颈动脉超声,视网膜病变,*,#,低密度脂蛋白,血清肌酐,#,出血或渗出,高密度脂蛋白,微量白蛋白尿,*,#,视乳头水肿,高敏,C,反应蛋白或,C,反应蛋白,*,#,*社区卫生服务中心无法进行此项检查,#,社区卫生服务站,无法进行此项检查,依据：卫医发,2006240,号,关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知,社区,卫生服务中心：,心电图机、,B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪,社区卫生服务站：,听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪,21,中国高血压防治指南,建议的检查项目,常规检查,推荐的检查,血糖（空腹为宜）,超声心动图,血清总胆固醇,颈动脉（和股动脉）超声,血清高密度脂蛋白胆固醇,C,反应蛋白,空腹血清甘油三酯,尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）,血清尿酸,尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）,血清肌酐,眼底镜检查（严重高血压者）,胸片,血清钾,进一步检查（专业范畴）,血红蛋白及红细胞比容,有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能检查,尿液分析,继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声计算机辅助成像（,CT,）；头部磁共振成像,心电图,22,基层医疗卫生服务机构能做到高血压分层,分层,年龄,血压,其他危险因素,靶器官损害,糖尿病,并存临床情况,低危,X,X,X,X,中危,X,X,X,高危,X,很高危,基层医生如何做到分层？,23,基层医疗卫生服务机构能确诊高血压吗？,血压是否高于正常？,血压高的原因？,原发性,继发性,占高血压人数的,5-10,诊断和鉴别诊断需要的必要条件,医生的能力,机构的辅助诊断支持系统,多少基层医疗卫生服务机构有相关的辅助诊断支持系统？,如没有，需要配备吗？,基层医疗卫生服务机构在高血压防治工作中的主要角色是什么？需不需要做鉴别诊断？,24,继发性高血压的筛查和诊断,筛查,诊断,肾实质性高血压,触诊有肾脏增大、尿常规,肾功能检查、,B,超,肾血管性高血压,听诊有心前区或胸部杂音,胸部杂音,股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低,血管彩超、肾动脉造影,嗜铬细胞瘤,神经纤维瘤性皮肤斑,尿与血儿茶酚胺检测、肾上腺影像学、核医学特殊显像,原发性醛固酮增多症,血钾,血中醛固酮和肾素水平,柯氏综合征,柯氏综合征面容,24,小时尿氢化可的松水平,药物诱发的高血压,升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。,25,高血压患者管理,防保人员负责,高血压患者治疗,医生负责,-,是适宜的吗？,工作量是否能够完成？,患者和谁的关系最密切？,督促患者足量、全程、规律服药,是不是患者管理的重要内容？,谁来承担更恰当？,医生面对的患者有需要预防的问题吗？,防治结合如何实现？,26,管理模式对比,地区,机构,目前,管理,人数,推算,社区,患者数,管理,比例,参与管,理医务,人员数,平均管,理人数,若管理率,80,每人应管理的人数,专人,管理,机构,1,886,8186,10.8%,2,443,4093,机构,2,675,5769,11.7%,2,337,2884,全科,医生,管理,机构,1,2977,6786,43.9%,16,186,424,机构,2,4375,8240,53.1%,15,291,549,27,为什么要开展社区卫生服务？,百姓健康需求,疾病谱与疾病特点改变,28,医学自身发展规律,专科越来越细化,无医学知识背景的患者，,难以判断应该到哪个专科去找哪个医生，在各个专科之间辗转的过程常常会导致浪费时间，增加就医成本，同时有可能延误疾病的治疗,专科的细分，,使得专科医生对于自己本专业以外的疾病把握难度加大，只能进入“头痛医头脚痛医脚”的境地，无法树立整体观，医生面对的仅仅是病患的部位，而非是个整体的人,29,30,什么是社区卫生服务？,以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。,31社区卫生服务,病因复杂,VS,综合性、协调性,非急性,VS,主动性、可及性,长期性,VS,连续性、规范化,32,早发现,早诊断,国家基本公共卫生服务项目的主要任务,早治疗,促进疾病控制“三早”策略的落实,提高国民健康水平,33,社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工,基层医疗卫生服务机构,疾病筛查,病例随访管理,用药和不良生活方式预防干预,发现并发症，转诊前处理等,预防保健机构,防治规划制订,技术指导,监督落实,考核评价等,医 院,疾病确诊,确定治疗方案,疑难病症诊治,危重患者救治等,社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工,基层医疗卫生服务机构,医院,预防保健机构,疾病筛查,疾病确诊,防治规划制订,病例随访管理,确定治疗方案,技术指导,用药和不良生活方式预防干预,疑难病症诊治,监督落实,发现并发症，转诊前处理等,危重患者救治等,考核评价等,35,患者健康管理,高血压,糖尿病,结核病,重性精神疾病,居民健康管理,儿童,孕产妇,妇女,中老年居民,目的,预防危险因素发生,消除,/,控制危险因素,常见疾病早期筛查,目的,提高患者治疗依从性,预防并发症,提高生活质量,生命全过程和疾病全过程服务,早诊断,36,建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系,建立社区人群健康综合管理技术体系,社区卫生诊断、居民健康档案、社区健康教育等,建立社区居民健康管理技术体系,社区儿童、孕产妇妇女、中老年居民等,建立社区患者健康管理技术体系,社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者等,早发现,早治疗,37,一、居民健康档案管理服务规范,二、健康教育服务规范,三、传染病报告和处理服务规范,四、,0,36,个月儿童健康管理服务规范,五、预防接种服务规范,六、孕产妇健康管理服务规范,七、老年人健康管理服务规范,八、高血压患者健康管理规范,九、,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,十、重性精神疾病患者健康管理服务规范,国家基本公共卫生服务规范（,2009-2011,）,从百姓健康需求和医学自身规律认识社区卫生服务,有助于对社区卫生服务的客观期待和理性实践,38,39,主要内容,设计,思路,国家基本公共,卫生服务规范,内容解读,规范制定原则,安全性,可行性,有效性,科学性,41,服务规范的结构,服务对象,服务内容,服务流程,服务要求,考核指标,附件,41,42,城乡居民健康档案管理服务规范,服务对象：,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。,以,0,36,个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。,服务内容：,居民健康档案的内容,个人基本信息、健康体检,重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录,健康档案的建立,到机构接受服务,入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等,医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案,建立电子化健康档案,健康档案的使用,已建档居民复诊时（暂时性健康问题、接受健康管理时）,入户开展医疗卫生服务时,转诊、会诊,42,43,3,服务流程,|,确定建档对象,43,44,3,服务流程,|,居民健康档案管理,44,45,城乡居民健康档案管理服务规范,服务要求,遵循自愿与引导相结合的原则,保护服务对象的个人隐私,通过多种信息采集方式建立居民健康档案,健康档案应及时更新，保持资料的连续性。,统一为居民健康档案进行编码,按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容,具有必需的档案保管设施设备,加强信息化建设,积极应用中医药方法,45,46,城乡居民健康档案管理服务规范,考核指标,健康档案建档率,=,建档人数,/,辖区内常住居民数,100%,健康档案合格率,=,填写合格的档案份数,/,抽查档案总份数,100%,健康档案使用率,=,抽查档案中,有动态记录的档案份数,/,抽查档案总份数,100%,有动态记录的档案是指,1,年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,46,47,6.,附件（表、卡）,1,、建档 居民健康档案封面,个人基本信息表,2,、服务 健康体检表通用表,（老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群）,重点人群健康管理记录表,0,36,个月儿童健康管理记录表,孕产妇健康管理记录表,预防接种卡（,0,6,岁儿童）,高血压患者随访服务记录表,2,型糖尿病患者随访服务记录表,重性精神疾病患者随访服务记录表,其他医疗卫生服务记录表,接诊记录表（感冒等）,会诊记录表,居民健康档案信息卡,47,48,填表说明,每个表单均有填表说明,是,“,帮助文件,”,什么样的情况用此表,本表用于居民首次建立健康档案以及,对表格内容的解释,体育锻炼：指主动锻炼，即，不包括,对表格内容的技术性要求,老年人认知功能初筛方法：,48,P22,：各类表单中带有,*,号的项目，建议有条件的地区进行检查,49,健康档案编码规则,-,国家统一的行政区划编码,街道,(,乡,/,镇,),，按照,县以下行政区划代码编码规则,编制,居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。,居,/,村民委员会，由各地区卫生行政部门根据当地情况编制,16,位编码制,同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,49,50,健康教育服务规范,服务对象：全体居民,服务内容：社区常见健康问题,服务形式：健康教育资料、宣传栏、公众健康咨询,服务要求：时间、频次、内容、与其它单位协调,有计划、有内容、有人员、有总结,50,健康教育服务规范（续）,考核指标,发放健康教育印刷资料的种类和数量。,播放健康教育音像资料的种类、次数和实践。,健康教育宣传栏设置和内容更新情况。,举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。,附表,健康教育活动记录表,51,52,0-36,个月儿童健康管理服务规范,服务对象：,3,岁以内所有儿童,服务内容,3,岁内,10,次健康体检,询问、体检、健康指导,接种疫苗时,测量体重、身长,血常规检测：,6,8,、,18,、,30,月龄时分别免费进行,1,次,52,除新生儿家庭访视在家中进行外，其余管理均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行。,53,服务流程,|,0,|,36,个月儿童,健康管理,53,0-36,个月儿童健康管理服务规范,服务要求,具备所需的基本设备和条件。,取得相应的执业资格，并接受过相应技术培训。,按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行,掌握辖区中的适龄儿童数,加强宣传，告知服务内容，提高服务质量,时间上应与预防接种程序时间相结合,及时记录相关信息，纳入儿童健康档案,54,5.,考核指标,新生儿访视率年度辖区内接受,1,次及以上访视的新生儿人数,/,年度辖区内活产数,100,儿童健康管理率年度辖区内接受,1,次及以上随访的,0,36,个月儿童数,/,年度辖区内应管理的,0,36,个月儿童数,100,儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理的,0,36,个月儿童数,/,年度辖区内应管理的,0,36,个月儿童数,100,55,56,6.0-36,个月儿童健康管理记录表,新生儿家庭访视记录表,1,岁以内儿童健康检查记录表,1,2,岁儿童健康检查记录表,3,岁儿童健康检查记录表,儿童生长发育监测图,卫生部,中国,7,岁以下儿童生长发育参照标准,56,57,预防接种服务规范,服务对象,辖区内,0-6,岁儿童和其他重点人群,服务内容,及时建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。,根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行,常规接种,。,在重点地区，对重点人群进行,针对性接种。,开展乙肝、麻疹、脊灰等强化免疫、查漏补种和,应急接种工作。,采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。,处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。,57,4.,服务要求,接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备相应条件,承担预防接种的人员应当具备资格，并经过培训，考试合格,主动发现预防接种对象,至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行,1,次核查和整理。,58,5.,考核指标及解释,建证率,=,年度辖区内建立预防接种证人数,/,年度辖区内应建立预防接种证人数,100%,某种疫苗接种率,=,年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数,/,某种疫苗年度应接种人数,100%,59,60,传染病报告和处理服务规范,服务对象,辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。,服务内容,发现、登记,报告,处理,协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作,60,服务要求与考核指标,4.,服务要求,建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员，定期培训,传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。,传染病报告卡,应至少保留,3,年。,5.,考核指标及解释,传染病,疫情报告率报告卡片数,/,登记传染病病例数,100,。,传染病,疫情报告及时率报告及时的传染病病例数,/,登记传染病病例数,100,。,61,62,孕产妇健康管理服务规范,服务对象：辖区内所有孕产妇,服务内容,产前保健服务至少,5,次,孕,12,周前、孕,16,20,周、,21,24,周、,25,36,周、,37,40,周各一次,3,次免费的血常规检查,产后保健服务,2,次,产妇出院后,7,天内（与新生儿访视结合）,产后,42,天（为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查62,63,63,3.,服务流程,|,孕产妇健康管理服务,4.,服务要求,具备所需的基本设备和条件。,人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。,按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求,掌握辖区内孕产妇人口信息。,加强宣传，告知服务内容,准确、完整地记录检查结果,64,5.,考核指标及解释,早孕建册率,=,辖区内怀孕,12,周之前建册的人数,/,该地该时间段内活产数,100%,。,产前检查率,=,辖区内按照规范要求在孕期接受,5,次及以上产前随访服务的人数,/,该地该时间段内活产数,100%,。,产后访视率,=,辖区内产后,28,天内的接受过,1,次及,1,次以上产后访视的产妇人数,/,该地该时间段活产数,100%,。,65,66,6.,孕产妇健康管理记录表,第,1,次产前随访服务记录表,第,2,5,次产前随访服务记录表,产后访视记录表,产后,42,天健康检查记录表,66,67,老年人健康管理服务规范,服务对象：辖区内,65,岁及以上常住居民。,服务内容：,每年,1,次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导干预等。,生活方式和健康状况评估,体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。,体格检查,体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。,辅助检查,每年检查,1,次空腹血糖。,有条件的地区可增加项目。,告知居民健康体检结果并进行相应干预。,对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防等健康指导。,67,68,3.,老年人健康管理服务流程,68,69,老年人健康管理服务规范,4.,服务要求,掌握辖区内老年人口信息变化。,加强宣传，告知服务内容,预约,65,岁及以上居民接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。,每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。,积极应用中医药方法,5.,考核指标及解释,老年居民健康管理率接受健康管理人数,/,年内辖区内,65,岁及以上常住居民数,100,。,健康检查表完整率填写完整的健康检查表数,/,抽样的健康检查表数,100,。,69,70,慢性病患者健康管理高血压,服务对象：,辖区内,35,岁及以上,原发性,高血压患者。,服务内容,高血压筛查,辖区内,35,岁及以上,常住居民,初诊（每年至少,1,次）测量血压,。,发现异常，复查或转诊。,建议高危人群每半年至少测量,1,次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,原发性高血压患者健康管理,每年,至少次面对面随访,，可,与患者就诊结合,。,每年应至少进行,1,次健康检查，可与随访相结合。,血压、体重、,空腹血糖，,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。,有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度等项目。,70,71,3.,服务流程,高血压筛查,71,72,3.,服务流程高血压患者随访,72,4.,服务要求,高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。,随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,加强宣传，告知服务内容,及时将相关信息记入患者的健康档案。,73,5.,考核指标及解释,高血压患者管理率,=,年内已管理高血压人数,/,年内辖区内高血压患病总人数,100%,。,辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数,成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）,高血压患者规范管理率,=,按照要求进行高血压患者管理的人数,/,年内管理高血压患者人数,100%,。,管理人群血压控制率,=,最近一次随访血压达标人数,/,已管理的高血压人数,100%,。,74,6.,附件：高血压患者随访服务记录表,75,慢性病患者健康管理,2,型糖尿病,服务对象：,辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者,。,服务内容,型糖尿病筛查,对工作中发现的,2,型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议高危人群每年至少测量,1,次空腹血糖和餐后,2,小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。,型糖尿病患者健康管理,每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。,每年应至少进行,1,次健康检查，可与随访相结合。,血压、体重、,空腹血糖,，,一般体格检查和视力、听力、活动能力、,足背动脉博动检查,。,有条件的地区建议增加糖化血红蛋白等项目。,75,76,3.,服务流程,2,型糖尿病患者健康管理,6.,附件：,2,型糖尿病患者随访服务记录表,76,77,重性精神疾病患者管理服务规范,服务对象：,辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。,包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。,服务内容,建立健康档案,随访,每年至少随访,4,次。有条件的地区可增加随访次数,每年应至少进行,1,次健康检查，可与随访相结合,。,血压、体重、,空腹血糖,，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。,有条件的地区可增加血常规、尿常规等检查项目。,主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。,77,78,3.,服务流程,-,重性精神疾病患者管理,78,4.,服务要求,配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作,与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。,随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视,加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。,79,5.,考核指标及解释,重性精神疾病患者管理率,=,所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数,/,（辖区内,15,岁及以上人口总数,患病率）,100,。,注：依据当地,3,年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，则建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（,1,）,重性精神疾病患者显好率,=,最近一次随访时分类为病情稳定的患者数,/,所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数,100%,。,重性精神疾病患者规范管理率,=,每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数,/,所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数,100%,。,80,81,6.,附件：重性精神疾病患者管理记录表,重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访服务记录表,81,82,为什么要制定服务规范,规范社区卫生服务人员的业务行为,提高社区卫生人员服务能力,促进基本公共卫生项目落实，为工作,考核提供依据,82,国家基本公共卫生服务受众人群估算,项目类别,人数（亿）,全国人口数,13,亿（城市,5,亿,+,农村,8,亿）,重点人群数,5.35,亿,（包括孕产妇、,0-3,岁儿童、,65,岁老年人、高血压糖尿病等慢性病、重性精神病人，,残疾人,）。,建立城乡居民健康档案,1.9,0亿,（城市,30%,的建档率,+,农村,5%,的建档率）,儿童健康管理,0.3,9亿（按照0-3岁儿童,80,的管理率）,孕产妇健康管理,0.1,3亿（按照孕产妇,80,的管理率）,老年人健康管理,0.5,5亿（按照,65岁以上,老人,50,的管理率）,高血压患者健康管理,0.,20亿（,65岁以上,的高血压患者总数的,30%,）,糖尿病患者健康管理,0.,03亿（,65岁以上,的糖尿病患者总数的,30%,）,重性精神疾病患者健康管理,0.06,亿（按照,60,的管理率）,合计,1.36,亿（1.90-1.36=0.54亿）,国家基本公共卫生服务受众人群估算,项目类别,数量,健康教育,健康资料发放,基层卫生机构一年,就诊人次,为,10.2,亿,健康主题宣传,28,万次,/,年（要求的举办机构数*要求次数）,健康专栏更新,273,万次,/,年（要求的举办机构数*要求次数）,健康教育讲座,28,万次,/,年（要求的举办机构数*要求次数）,预防接种,0-6,岁儿童,0.82,亿,（,0-6,岁儿童总数的,85%,）,15,岁以下补种乙肝,需,补种的,15岁以下儿童的,90%,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,