骨折总论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,骨 折 概 论,重庆建设医院,外二科,陈顺炳,第 一 节,骨折的定义、成因、分类及,骨折段的移位,骨折（,fracture,）定义,骨的完整性遭受,破坏,或连续性,中断,骨的细微结构,骨小梁中断,(,松质骨,),骨的形态完全，骨组织内出血,骨挫伤,(MRI),小儿的,骨骺分离,（,epiphyseal separation,）,骨 折 的 成 因,一 创伤,直接,暴力（,direct violence,）,间接,暴力（,indirect violence,）,积累,性劳损（,accumulated damage,）疲劳性骨折,二 骨骼,疾病,（,bones disease,）骨肿瘤、骨感染、骨质疏松）病理性骨折,骨 折 的 分 类,据骨折部位,软组织,（皮肤、粘膜）的完 整性分类,闭合性,骨折（,closed fracture,）,软组织完整、或伤口不与骨折端贯通。,开放性,骨折（,open fracture,）,软组织伤口与骨折贯通，如耻骨骨折刺破膀胱或尿道破裂，尾骨骨折刺破直肠。,据骨折的,程度,和,形态,分类,不完全性骨折,（,incomplete fracture,）,形态学改变，没有完全,断离,裂缝骨折,（,crack fracture,）,青枝骨折,（,greenstick fracture,）,完全性骨折,（,complete fracture,）,完全性骨折,类型（形态学）,横形骨折,（,transverse f,）,斜形骨折,（,oblique f,）,螺旋形骨折,（,spiral f,）,粉碎性骨折,（,comminuted f,）,嵌插骨折,（,insert f,）,压缩性骨折,（,compress f,）,凹陷性骨折,（,sunken f,）,骨骺分离,（,epiphyseal separation,）,据骨折端,稳定性,分类,稳定性骨折,（,stability fracture,）,青枝骨折、裂缝骨折、横行骨折、嵌插骨折和压缩性骨折等,不稳定性骨折instability fracture,）斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等,骨折移位因素和形式,移位因素,外界,暴力 侧方移位、成角畸形,肌肉,牵拉 重叠、旋转、侧方移位,肢体,重力 分离移位,人为,因素（搬运失误、无效固定）,移位形式,成角,移位（畸形）（,angle replacement/deformity,）,侧方,移位（,side replacement,）,缩短,（重叠）移位（,shorten/overlap replacement,）,分离,移位（,separate replacement,）,旋转,移位（,spiral replacement,）,第 二 节,骨 折 的 临 床 表 现及,X,线 检 查,临 床 表 现,全身,症状,多发,或,开放性,骨折多出现全身反应,休克,（,shock,）骨折出血，脏器出血,发热,（,fever,）血肿吸收（,38,C,）,闭合性骨折出血量的估计,(ml),肱骨,桡尺骨,骨盆,股骨,胫腓骨,100,800,50,400,500,5000,300,2000,100,1000,局部,症状,一般症状 局部,肿胀,、,疼痛,和肢体,功能,障碍。,特有体征,肢体畸形,（,limb deformity,）,异常活动,（,anomaly movement,）,骨擦音,（,bony crepitus,）,骨 折 的,X,线 检 查,X线,检查是诊断骨折的基本方法,包括受伤部位,上、下关节,的,正、侧,片,复杂性骨折，螺旋,CT,检查,X,线检查阴性，临床有,骨折体征,时，应做,CT,或,MRI,检查；或,固定,伤肢，,2-3,周再做,X,线检查,特殊体位,检查，如腕舟骨拍腕,斜,位,X,线片,第 三 节,骨 折 的 并 发 症,早 期 并 发 症,1.,休克,（,shock,）,2.,脂肪,栓塞综合症,（,fat embolism syndrome,），,静脉,血栓栓塞症,3.,重要,内脏,器官损伤,（肺、肝、脾、膀胱和尿道、直肠等）,4.,周围,重要组织损伤,（肌腱、血管、神经、脊髓）,5.,骨筋膜室,综合症,（,osteofascial compartment syndrome,）,脂肪栓塞综合症,（,fat embolism syndrome,）,发生率,7%,，长骨干骨折，关节置换,骨髓腔内血肿张力过大，,脂肪滴,进入破裂的静脉窦内，致肺、脑栓塞,呼吸困难，发绀、胸背部点状出血点、烦躁、昏迷或死亡,胸部,X,线片广泛的阴影（暴风雪）,血、尿镜检有脂肪滴,静脉血栓栓塞症,（,venous thromboembolism,VTE,）,VTE,多见于下肢手术和创伤，症状隐匿，易被忽视，后果严重，发生率在,50%,，死亡率在,0.4%,（肺栓塞）。,术后下肢水肿。,呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸。,D-2,聚体,(D-dimer)0.5g/ml;,超声技术；,MRI,；静脉造影（金标准）。,骨筋膜室综合症,osteofascial compartment syndrome,张力性肿胀，肢体骨筋膜室内肌肉和神经发生急性缺血，常见于胫腓和肱骨髁上骨折。,肌肉挤压伤（肌容,30%-60%,）、小动脉关闭（前臂,65mmHg,，小腿,55mmHg,）。,神经缺血,30min.,；肌肉缺血,2hr.,出现功能改变，,12hr.,丧失功能，挛缩。,张力性肿胀、疼痛，肌肉牵拉加重、区域性麻木、脉搏减弱。,晚 期 并 发 症,坠积性肺炎,褥疮,下肢深静脉血栓形成,感染,损伤性骨化,创伤性关节炎,关节僵硬,8.,急性骨萎缩,9.,缺血性骨坏死,10.,缺血性肌挛缩,第 四 节,骨 折 愈 合 过 程,一、骨折愈合过程,骨折愈合是一个复杂而连续的过程，可分为三个阶段，是即连续又交织的三个阶段,1.,血肿炎症机化期,2.,原始骨痂形成期,3.,骨板形成塑型期,血肿炎症机化期,骨折,6-8h,，血肿血凝块机化肉芽组织纤维结缔组织（,2,周后，纤维连结）。,内源性,生长因子,(,包括,BMP),刺激,间充质细胞,成骨,细胞。,折端,骨外膜,的成骨细胞活跃增生,1,周后形成骨样组织，并延伸、增厚；骨内膜也相继发生同样变化。,原始骨痂形成期,骨内、外膜形成的骨样组织骨化新骨,(,膜内化骨,intramembranous ossification,）梭形内、外骨痂（环状骨痂）。,骨折端纤维组织转化软骨组织增生变性基质钙化（软骨内化骨,endochondral ossification,）髓腔内骨痂（连接骨痂）。,两部分骨痂不断加强桥梁骨痂骨折临床愈合（连接），需,4,8,周。,骨折愈合过程中，膜内化骨较速，且以骨外膜为主。,骨板形成塑形期,新生骨小梁增加，排列逐渐规则和致密，坏死骨被新骨爬行替代，骨折线消失，完成,骨性,连接，约需,8,12,周。,肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂得到加强和改造；其外的骨痂被清除，骨髓腔再贯通，恢复,正常骨结构,。,骨折痕迹最终从,组织学,和,放射学上完全消失，小孩需,1,2,年,，成人需,2,4,年,二、骨折临床愈合标准,骨折临床愈合是骨折愈合的重要阶段，可以拆除外固定，承受生理负重，骨折不发生变形，通过锻炼，恢复功能,骨折临床愈合时间：最后复位之日骨折临床愈合之日,标 准,骨折达到该类骨折临床愈合的时间,局部压痛和纵向叩击,痛消失,骨折端,稳定,，无异常活动,X,线片骨折端有,连续性骨痂,，折线消失,拆除外国定，上肢平举,1kg,重物持续,1min,；下肢徒手行走,3min,，或,30,步,观察,2,周骨折,不变形,第 五 节,影 响 骨 折 愈 合 的 因 素,全 身 因 素,年龄,儿童骨折愈合快，成人较老人快。如股骨干骨折，新生儿,2,周坚固愈合，成人需,3,个月左右。,健康状况,慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、糖尿病及钙磷代谢紊乱等均可延长骨折愈合时间,。,局 部 因 素,骨折的类型和数量,骨折部位的血液供应,软组织损伤程度,软组织嵌入骨折端,感染,治疗方法的影响,粗暴地手法复位,切开复位，过分暴露骨端,清创术（过多清除骨碎片）,骨牵引超重，折断分离,固定无效,不合理的功能锻炼,第 六 节,骨 折 的 急 救,严重性骨折（股骨、骨盆、脊柱和多发骨折）常是全身严重损伤的一部分，现场不仅要处理骨折，更主要的是全身情况的处理。,目的 现场骨折急救是通过简单有效的方法抢救并维持生命，保护伤肢，安全转运，妥善处理。,抢救,休克,：呼吸通畅、给氧、输液、输血、保温。,包扎,伤口,（止血，断绝污染）。,外露,的,骨折端,，,不应,复还。大血管出血用气性止血带，,记录时间,。,妥善,固定,可疑骨折的肢体，用带衬夹板固定，注意,松紧,适度。,肿胀严重,者，剪开衣袖或裤腿。,明显畸形,，简单矫正。,全身情况一旦,平稳,，迅速转运。,第 七 节,治 疗 骨 折 的 原 则,治疗骨折三大原则,复位,早期复位，恢复骨折的解剖对位或近解剖位置对位。,固定,用某种固定器材，维持骨折正确对位至骨折愈合。,康复,在有效固定下，早期合理地进行患肢功能锻炼，促进肢体血液循环，保持肌力，利于骨折愈合，防止骨质疏松和关节僵硬。,中西医结合治疗骨折,动静结合,筋骨并重,内外兼治,医患合作,骨 折 的 复 位,复位,标准,解剖复位,骨折完全对位对线，恢复原解剖学形态。,功能复位,骨折虽然未达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。,功 能 复 位,旋转,、,分离,移位完全矫正,短缩,移位成人下肢,1cm,，儿童,2cm,成角,：在下肢,前、后,可遗轻度成角；,侧方,成角必须矫正。肱骨可遗轻度成角，而,前臂,必须完全矫正（,10,）,骨折对位至少在,1/3,，干骺端在,3/4,复位方法,手法复位,徒手,将骨折复位,闭合复位。,多数,闭合性骨折可用此法达到解剖复位或功能复位。但是不能,粗暴,或,反复地,复位！,手法复位步骤：,麻醉局部、神经阻滞），解除疼痛,拔伸,牵引,（徒手，机械），肌肉松弛,以,远,折段,对近,折段,徒手,复位,中西医结合复位手法,手摸心会 拔伸牵引,旋转屈伸 端提挤按,夹挤分骨 折顶回旋,摇摆触碰 按摩推拿,切开复位,在手术直视下将骨折复位,指征：,软组织,嵌入,骨折端，手法复位失败,关节内,骨折，手法复位，对位不良,手法复位,未达到,功能对位标准,骨折并发主要,血管、神经,损伤,多发,骨折，可选择适当部位切开复位术,开放,性、,陈旧,性骨折,切开复位优缺点,优点,：解剖复位、固定坚强、护理方便，早期功能锻炼,缺点,：手术剥离骨膜，损伤血供、污染感染、内固定器材问题、再手术取内固定,骨 折 的 固 定,外固定,（,external fixation,）,小夹板固定,：,柳木夹板、固定垫、布带,指征,四肢骨干闭合性骨折，股骨骨折结合骨牵引；,四肢骨干开放性骨折，创口小，愈合后；,四肢骨干陈旧性骨折，适于手法复位者。,优点：,布带约束夹板固定力防止再移位矫正,局部固定上、下关节能早期功能锻炼；,固定可靠，愈合快，恢复好，并发症少；,费用低廉。,缺点：,管理不当，布带松脱，骨折移位；,夹板或固定垫处理不当，骨折移位；,布带捆扎太紧压迫性溃疡缺血性肌挛缩肢体坏疽。,石膏绷带固定,：,用温水浸透的石膏绷带缠绕在套有袖套的患肢上（,3,5,层），骨突处垫棉片，,5,10,分钟后即固化成,管型,达到固定作用。也可做成,石膏托,，置在肢体背侧，起到固定作用。,指征,开放性骨折，不宜夹板固定；,小夹板不能固定的骨折；,切开复位内固定术后，作为辅助性外固定；,骨关节畸形矫形术后，作为辅助性外固定；,化脓性关节炎或骨髓炎进行保护性固定。,优点：,可据患肢塑形，固定可靠，长时间的固定,管理方便,缺点：,无弹性，肢体肿胀消退，即失去固定效果；,超关节固定，易造成关节僵硬。,注意事项,垫枕抬高，利于消除肿胀；,在缠绑石膏绷带过程中，应用手掌托扶，不能用手指托扶和挤压，以免形成局部压迫发生溃疡；,石膏绷带未凝固前，不能改变体位，特别是关节部位，以免折断石膏；,在石膏上注明骨折和日期；,观察血运，防止发生缺血；,肿胀消退，应及时更换石膏；,未固定的关节应早期进行功能锻炼。,3.,外展架固定,：用塑料特制而成，固定在胸壁侧方，可将肩、肘、腕固定在功能位，有利于骨折对位。,指征,肱骨上端骨折,上肢骨折肿胀严重或开放性骨折,臂丛神经牵拉伤,肩胛骨骨折,肩、肘关节炎（化脓性、结核性）,4.,牵引,：应用牵引力持续牵拉远侧骨折段，达到复位和维持对位的目的。,皮牵引,：将宽胶布条粘在患肢两侧的皮肤上，或用特制的肢体牵引套进行患肢牵引，重量约,3kg,。,骨牵引,：用克氏针或斯氏针横贯远侧骨折段，通过滑车装置牵引患肢。牵引方向与患肢力线平行；牵引重量据患肢情况进行调整。,适应症,颈椎骨折脱位,枕颌布托牵引或颅骨牵引,;,股骨骨折,大腿皮肤牵引、股骨下端或胫骨结节骨牵引,;,胫骨不稳定性骨折或开放性骨折,跟骨牵引,;,开放性骨折合并感染,不稳定的肱骨髁上骨折,尺骨鹰咀骨牵引,;,皮 牵 引,骨 牵 引,胫骨结节骨牵引,股骨下端骨牵引,4.,外固定器,应用骨圆针横贯远、近骨折段，用夹头和金属棒组成可调式外固定器，固定骨折,适用于开放骨折、闭合骨折合并广泛软组织损伤、感染开放骨折、骨不连、截骨矫形和关节融合等,固定有效，便于换药和早期功能锻炼,内固定,(internal fixation),：,即骨折切开复位后，应用金属器材将骨折段固定。,1.,钢针、丝：（,克氏针,Kirschner wire斯氏针,Steinmann pin,）,、钢丝,wrie,）。,2.,钢板螺丝钉,：螺丝钉,(,普通、皮质骨、松质骨、空心,cannulated screw,),、动力加压钢板,（,DCP,）,、重建钢板,（,reconstruction plate,）,、有限接触动力加压钢板,（,LC-DCP,）、,锁定加压钢板,(LCP),、,三刃钉等。,3.,髓内钉,：梅花型髓内钉、交锁髓内钉,（,interlocking medullary nail,）,。,康复治疗,早期阶段 骨折后,2,周内，患肢肌肉做主动舒缩活动，控制上、下关节活动。,中期阶段 骨折,2,周后，肿痛减轻，骨折纤维连接，日趋稳定，开始上、下关节活动，逐渐加大幅度。,晚期阶段 骨折临床愈合，外固定解除，结合理疗及药物熏洗，促进肢体功能恢复。,第 八 节,开 放 性 骨 折 的 处 理,开放性骨折,:,骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折端于外界相通。,直接,暴力,:,骨折部软组织挫伤较重；,间接,暴力,:,锐利的骨折端,自内向外,穿破覆盖的软组织所致。,伤口污染，细菌侵入，易发生难以治愈的,骨感染,。,开放性骨折分型,（,Gustilo 1984,）,分型,伤口,污染,软组织,骨折,感染率,I,1cm,内,外,轻度,挫伤,简单,2%,II,1cm,中度,撕裂,中度粉碎,7%,III,A,、,B,、,C,10cm,严重,撕裂缺损,血管断裂,粉碎,10%-50%,处 理,术前,1.,询问病史、全面检查，抢救休克。,2.,伤口深度、污染、肌肉、神经、血管,3.,止血、包扎、固定、转运。,4.,患肢正、侧位,X,线片。,清创的时间：,应在伤后,6,8,小时,内清创。若损伤较,轻,，污染较,少,，清创时间可适当延长，有延迟在伤后,12,24,小时者。,清创术,1.,清洗,：冲洗伤口，用肥皂水清洗周边皮肤,2,3,次，生理盐水冲洗后，用双氧水,0.1%,活力碘冲洗伤口，生理盐水冲净。,2.,清创,；常规消毒，切除创缘,1,2mm,挫伤的皮肤，清除异物，切除失去活力组织，保护重要组织（神经、血管、肌腱、骨膜），污染骨端切除,0.5,1mm,，大的粉碎骨片灭菌后复位，再用生理盐水冲洗。,污染清洁,。必要时用,止血带,。,3.,组织修复,：骨折（保留大片游离骨）、血管、神经、肌肉等。,4.,闭合创口，留置引流,直接,缝合：,、,开放性骨折,减张,缝合和,植皮,术,延迟,缝合：伤口污染重，如,开放 性骨折，首次清创后，敞开伤口，用无菌敷料湿敷，,3,5,天后，再次请创,皮瓣,移植：,伴有,大面积软组织缺损,术后处理,术后双石膏托固定患肢,全身支持疗法,注射,破伤风抗毒素,应用抗生素（据伤口细菌培养结果更换敏感抗生素）,第九节,开放性关节损伤处理原则,第一度,锐器刺破关节囊，伤口小，污染轻,清创，大量冲洗，缝合伤口,关节内注入抗生素,石膏托固定,3,周后，练功,应用抗生素,感染者行灌洗引流术,第二度,伤口较大，软组织损伤广泛，无缺损者,认真清创，大量冲洗，固定骨折首选克氏针，缝合断裂的韧带,必要时留置引流或灌洗引流，,48,小时后拔除。,第三度,伤口大，软组织损伤广泛，有缺损者,合并血管损伤,清创，大量冲洗，固定骨折，吻合血管,缝合断裂的韧带、神经,污染严重者，延期缝合,缺损者行肌瓣覆盖游离植皮，或行带血管肌皮瓣、皮瓣移植术,必要时二期行关节融合术、或人工关节置换术,第 十 节,骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,骨折延迟愈合,（,delayed union,）,定义,：骨折治疗后，超出一般愈合的时间，骨折端仍未完全连接。,X,线片,：骨痂较少、轻度脱钙、折线尚存、折端无硬化表现。,治疗,：改善全身营养情况、加强固定，正确进行功能锻炼。,骨折不愈合,（,nonunion,）,定义,：骨折治疗后，超出一般愈合的时间，且再延长治疗时间，骨折仍无连接。临床呈,假关节,表现。,X,线片,：骨痂稀少、折端分离、硬化、萎缩光圆、髓腔封闭。,治疗,：手术、植骨、带血管骨（膜）移植、内固定、低频电磁场等。,骨折畸形愈合,（,malunion,）,定义,：骨折愈合的位置未达到功能复位的标准，存在明显的成角、旋转或重叠移位，影响肢体功能活动。,X,线片,：骨折已愈合，对位，对线不良。,治疗,：成角畸形愈合,2,3,个月者，可麻醉下手法折断、复位和固定。愈合坚强者，行截骨矫正术。,谢 谢！,