小儿麻醉-细说.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿麻醉,新生儿：,出生一月以内,婴儿：,1,月,年龄,12,月,幼儿：,1,3,岁,学龄前儿童：,4,6,岁,儿童：,7,12,岁,年龄越小，在解剖生理药理方面与成人的差别越大,年龄越小，麻醉风险越高,小儿：出生后至,12,岁,解剖生理特点,麻醉前准备,麻醉方法和装置,麻醉期间输血输液,麻醉并发症及其处理,术后镇痛,一、解剖生理特点,呼吸系统,循环系统,神经系统,肝肾功能和胃肠系统,体液平衡和代谢,体温控制,不同发育阶段小儿的精神心理状态,1,、呼吸系统,婴儿头部相对较大，颈部短,小于,2,岁小儿正确的气道位置,毛巾或铺巾垫起胸廓，使头、颈、胸位于中间位置,婴儿喉头呈漏斗状，最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管，通过环状软骨后进行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气。,6,岁以上儿童喉头的形状更接近于成人，呈圆柱状，最狭窄部位在声门，声门并不呈圆形。,鼻孔大小大约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔一般均能进入气管。,声门下狭窄示意图,正常气道（解剖图）,婴儿,成人,气管导管,管号的选择：,公式法：,ID,（带套囊导管）,=,年龄,/4+4,ID,（不带套囊导管）,=,年龄,/4+4.5,临床实用的测量方法：,气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；,气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径,。,麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一根。,套囊或无套囊？,一般来说,无套囊导管用于,6,岁小儿。优点：没有套囊，管径可以稍粗一些；缺点：密闭性不好，漏气,带套囊导管用于稍大些的小儿，最常用。优点：密闭性好，没有漏气，预防误吸；缺点：套囊损伤声带可能,大小合适很重要,最为理想,无阻力地通过声门和声门下区域最大的内径的气管导管,近十年的研究显示，全麻状态下的小儿喉部的形状如同成人一样，更类似于圆柱状，最狭窄的部位在环状软骨开口处。此处并非呈圆形，而是呈横径更窄的圆形。,不带套囊的气管导管，即使泄漏压合适，也会对环状软骨处的横向黏膜产生更大的压迫。,因此目前在小儿麻醉中有使用带套囊气管导管，取代不带套导管的趋势。,婴儿气管短（,4.0,到,4.3,厘米），,婴儿气管和支气管分叉高在第二胸椎水平，成人在第五胸椎水平。,气管支气管分叉处所形成的角度在小婴儿两侧基本相同，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。,气管导管插入深度,公式法：,经口插入的深度（,cm,）：年龄（岁）,/2+12,或气管导管内径,3,；,经鼻插入长度为年龄（岁）,/2+14 cm,或,ID3,2cm,临床实用的方法：,明视下见套囊或导管前端黑线通过声门,听诊双肺呼吸音对称,气管导管的内径和深度选择,年 龄,气管导管号码（ID,）,深 度（,cm,）,经 口,经 鼻,早产儿（,1000,g,）,2.5,9,10,11,12,新生儿,3,个月,3.0,3.5,10,12,12,14,3,个月,9,个月,3.5,4.0,12,13,14,15,9,个月,24,个月,4.0,4.5,13,14,15,16,2,岁,14,岁,年龄,/4,4,（带气囊）,年龄,/4,4.5,（不带气囊）,年龄,/2,14,或,ID3,年龄,/2,14,或,ID3,2,14,岁,参考成人男女性标准,直径小（新生儿气管直径为,3.54.0,毫米，成人为,10,到,14,毫米）。,粘膜易水肿,气道水肿示意图,新生儿及婴儿,I,型肌纤维少，到2,岁接近成人水平。呼吸肌容易疲劳,有效通气量低 潮气量小,有效通气量 低代偿性呼吸频率较快。浅快呼吸是婴幼儿呼吸的特点。,肺泡小数量少，降低肺的顺应性肺的功能残气量减少，导致缺氧时的氧气储备降低，容易发生肺不张和低氧血症。,婴幼儿缺氧发展非常迅速，缺氧表现明显并且迅速。,潮气量小，呼吸道容量小，要求麻醉时器械的无效腔要小。,呼吸管理注意事项,遇阻力不可暴力猛插，更换稍细的型号,插管动作要轻柔，尽量,1,次成功，避免反复多次插管，造成气道水肿,麻醉深度要足够，避免浅麻醉下插管，防止喉痉挛,氧储备少，耐受缺氧能力差，故应迅速完成插管,插管后听诊双肺呼吸音，观察,CO2,波形确认气管导管在气管内导管固定前，应握持好气管导管，确保导管位置没有变化,导管固定要牢靠，防止气管导管移动脱出或过深，摆好体位后应再次确认导管深度,导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。,用合适的支撑物以防气管导管扭折，所有的管路接头部位要拧紧，防止脱开,呼吸管理是重中之重：小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理,2,、循环系统,心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量相对固定，因而心输出量主要靠心率决定。,副交感神经兴奋，麻醉药过量或者组织缺氧时，会导致心动过缓，心输出量严重减少。,顺应性不佳和左心室收缩力较弱，也说明新生儿对血容量过高的耐受力低下。,血管床对低血容量不能进行有效的血管收缩反应。,小儿体重低，血容量绝对值很小，手术时稍有出血，血容量即明显降低。,血压是反映其血容量的很好指标，新生儿和婴儿不能通过心动过速缓解血管内容量减少导致的低血压。,不同发育阶段小儿部分生理指标正常值,心率,(,次,/,分,),收缩压,(mmHg),呼吸频率,(,次,/,分,),血红蛋白,(g/L),血容量,(ml/kg),新生儿,130,65,40,170,85,6,月,120,90,30,110,80,1,岁,120,95,25,120,80,5,岁,90,95,20,125,76,12,岁,80,120,18,130,70,循环管理注意事项,术前常给阿托品作为术前药。术中注意心率，宁快勿慢，必要时给予阿托品或减浅麻醉。,血压低通常原因是由于循环容量不足，应以补充血容量为主，升压药物为辅。,精确补液，不能过多也不能过少：,4-2-1,法则计算输液量，输液泵精确化补液。,3,、神经系统,在囟门和颅骨缝线闭合后，儿童较成年人颅腔容积更小，颅内顺应性更低，更易发生脑疝。,随着年龄的增长及神经发育，脑血流量脑血流速度，糖和氧气的脑代谢率在儿童期达到峰值。,低龄儿童，特别是新生儿，血压的自我调节范围窄，对低血压的储备较差，发生脑缺血的风险增大。,注意事项,在新生儿低血压时，应采取更积极的措施，提高血压，以减少脑缺血的发生,控制性降压技术，在低龄儿童及新生儿应避免使用,4,、肝肾功能和胃肠系统,新生儿肝功能发育不全，药物代谢能力差，随着年龄的增长，肝血流增加，酶系统发育完全，肝脏代谢药物的能力迅速增加。,新生儿肾小球滤过和肾小管功能发育不全，两岁才能达到成人水平。新生儿对液体过量和脱水耐受性均低。,新生儿吞咽与呼吸的协调能力，在出生后,4,到,5,个月才发育完全，故新生儿胃食管反流的发生率高。,注意事项,小儿术中麻醉维持一般选用吸入麻醉,4-2-1,法则，微量泵输注，进行精细的液体管理。,注意观察尿量，尿量,1ml/kg/h,合适的禁食时间。,面罩加压给氧时，注意控制通气压，预防返流误吸,5,、体液平衡和代谢,小儿细胞外液在体重中所占的比例较成人大，成人细胞外液占体重的,20%,，小儿占,30%,，新生儿占,40%,到,45%,。,小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量,3ml/kg/min,，小儿,6ml/kg/min,。,注意事项,新生儿及婴儿对进食及液体限制耐受性差，集体糖及脂肪储备少，较长时间的进食容易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向。,基础代谢高，细胞外液比例大效应器官的反应迟钝，常需使用较大剂量的药物，但同时又易于出现用药过量及毒性反应。,氧耗量高，麻醉期间应注意吸氧,6,、体温控制,新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，体表面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。,6,个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，原因有术前发热、脱水、环境温度升高，使用胆碱能抑制药、术中手术单覆盖过多。,注意事项,体温下降时麻醉容易过深，引起呼吸循环抑制，同时麻醉苏醒延迟，肺部并发症增加，新生儿麻醉时应采取保温措施，维持手术室内温度超过,27,度。,过高的体温会导致新陈代谢及氧耗量增高。如有发热，应待体温下降后再手术。,7,、不同发育阶段小儿的精神心理状态,（,1,）小婴儿,从出生至,6,个月，无认知能力，与父母分离不会受到情感伤害。,6,个月以上婴儿已初具识别环境和人的能力，能辨认出父母亲，离开父母表现不安,（,2,）幼儿,13,的幼儿自我意识尚未形成，与父母分离引发的焦虑最明显。他们无所谓悲观与乐观及不安情绪，只能用啼哭来表现自己的种种感觉，住院的恐惧心理最重，不能与医生配合3,）学龄前儿童,46,岁自我意识逐渐形成，虽然自控能力较差，但可塑性较大，喜欢受到鼓舞和夸奖，以增强心理承受力,（,4,）儿童,6,岁以上学龄儿童，每日上学与父母分离已成习惯，已有抽象思维但很幼稚，对自我有较清楚的认识，尽管害怕手术，但离开父母后能在一定程度上控制自己，易于安抚。年长儿童，思维已开始成熟，但顾虑多，会出现诸多情感问题,儿童对手术的心理反应除了年龄之外，亦受双亲，种族、疾病的严重程度及周围环境影响,三、麻醉前准备,术前访视,术前禁食,术前准备,术前访视,具体发育状况：,1,、,体重,(kg),：,38,、肺部感染征象）则需抗感染治疗，择期手术至少延期,4,周,对于单纯的,URIs,患者，全麻下实施一些能改善患儿呼吸的短小择期手术，如扁桃体,/,腺样体切除术，可适当放宽上述标准。,手术本身可改善此类疾病慢性上呼吸道的相关症状，除非患儿的呼吸道症状出现明显恶化，加重或蔓延至下气道，否则手术就不应推迟。,术前禁食,术前禁食的目的：,减少患儿胃内容量及防止胃酸过低，避免围术期出现胃内容物返流而导致误吸。,防止脱水，维持血流动力学稳定。,防止低血糖。,防止过度禁食禁饮所带来的饥饿、恶心呕吐和易激惹等不适感,我国小儿术前禁食禁饮时间建议,清饮料有清水、糖水及各种无渣的果汁饮料；,术前小时饮清饮料,ml/kg,是合适的饮用量。,2-4-6-8,法则,小儿禁食注意事项,1,、择期手术及接台手术的婴儿及新生儿，因糖原储备少，,禁食,2,小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量,。急诊手术在禁食时也应补液。,2,、对于术前需口服用药的患儿，允许术前,1,2,小时，药片研碎服下后饮入,0.25,0.5ml/kg,清水。,3,、,对误吸风险高的小儿应严格控制禁食时间,，对于禁食时间不够，必要时可延长禁食时间，需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理。,（,1,）严重创伤的患儿，创伤时间至禁食时间不足,6,小时；,（,2,）消化道梗阻患儿；,（,3,）食管手术、食管功能障碍（如胃食管括约肌功能低下）患儿；,（,4,）肥胖、困难气道患儿；,（,5,）中枢神经系统病变（如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫）患儿,术前准备,（一）麻醉方案制定,列出麻醉计划（以全麻为例）：,患儿姓名，年龄，体重，身高，,气管插管型号，插管深度，潮气量，呼吸频率,麻醉诱导药物选择和剂量计算,术中维持药物选择和剂量计算,麻醉辅助用药选择和剂量计算。,（二）仪器和药物准备,监护仪：,SPO2,（小儿专用探头），,ETCO2,（旁流式）,，,ECG,（小儿用电极片），,NBP,袖带,，,体温,呼吸机：,潮气量最小值，通气模式，小儿螺纹管，面罩，呼吸囊，小儿滤器，,气管导管（三个型号,），,牙垫，导丝,微量泵（输液，给药用）,麻醉药物准备：,静脉用药要根据用量适当稀释抽取,合适的袖带宽度应该是患儿上臂长度的,2/3,，过宽或过窄都会影响测定结果。,三、麻醉方法和装置,全身麻醉,区域麻醉,全身麻醉,一、吸入麻醉药物,小儿由于呼吸频率快，心脏指数大，心排血量向血管丰富的器官分布的比例更大，吸入麻醉药的摄取更为迅速。,血液中心入药物浓度上升迅速，而心血管功能发育不完善，容易导致小儿特别是婴儿和幼儿用药过量。,吸入诱导气管插管时过度追求足够的麻醉深度，容易使小儿处于药物过量心血管不稳的危险边缘。,提高小儿吸入诱导安全性的措施,在静脉通路开放前，避免使用吸入麻醉药控制通气。,快速降低吸入麻醉药的浓度，特别使用肌松药进行控制通气后。,氟烷，异氟烷，,七氟烷,七氟烷气味好，易被患儿接受，对呼吸道没有刺激性,血气分配系数,0.66,，诱导及苏醒迅速。,七氟烷体内代谢率为,2.9%,，比异氟烷高，但用药后肝肾功能仍正常。,七氟烷与钠石灰相互作用，可产生在动物实验中证实有肾毒性的代谢产物,a,，在低流量紧闭麻醉时应予以注意。,二、静脉麻醉药物,1,、氯胺酮,对呼吸循环影响较小,有精神副作用,在手术室外麻醉中应用广泛，适用于浅表小手术，烧伤换药，诊断性操作全麻诱导,神志完全消失，无记忆，肌张力增强，眼球呈凝视状或震颤，外观似浅麻醉，镇痛效果好，尤其体表镇痛明显。麻醉时眼睛可睁开，各种反射如角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射可依然存在。,静脉注射,1mg/kg,，,6090,秒入睡，维持,1015min,；肌肉注射,6mg/kg,，,28min,入睡，维持,20min,。,使唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须使用抗胆碱类药物,有暂时性心血管兴奋作用，使血压、心排血量、脉搏均升高，中心静脉压及外周血管阻力也增加,增加脑血流，脑氧耗，增高颅内压，神经外科麻醉慎用。,无肌松作用，也不抑制内脏反射，腹部手术不宜单用,麻醉后苏醒延迟，有时呈烦躁不安，有幻觉及恶梦。,丙泊酚：,诱导剂量,2.5mg/kg3mg/kg,静安（,1,月），力蒙欣（,3,岁），得普利麻（,3,岁）,瑞芬太尼：,6-12g/kg/h,，,2,岁,全身麻醉实施,（一）术前核对病人,小儿入室后再次核对姓名，手术部位审核化验检查完整性,确认小儿目前呼吸道情况,确认禁食禁水情况是否遵守,输液点滴情况,（二）术前给药,阿托品：,0.01,0.02mg/kg,，,IV,地塞米松：,0.1mg/kg,，,IV,咪唑安定：,0.3mg/kg,，口服,（三）小儿安置体位,肩下垫枕,四肢固定,骨质突起部位保护,眼睛保护,皮肤保护,体温保持,（四）监测实施,SPO2,ECG,NBP,切记以上监测到位后方可开始实施麻醉诱导,ETCO2,ABP,体温,这些监测可在麻醉诱导完成后视情况实施,（五）麻醉诱导,1,、七氟醚吸入诱导：,方法如下,第一步环路预充,：麻醉机设置于手控模式，,排空手控呼吸囊，关闭逸气阀，堵住呼吸环路病人端，挥发罐设定到浓度为,8%,，氧流量,3-6,L/min,待呼吸囊充盈时，暂时放开逸气阀，挤瘪呼吸囊，设置逸气阀为,20cmH2O,，待呼吸囊再度充盈即可。,第二步麻醉诱导,：环路内七氟醚浓度,6%,时，,给患儿面罩吸入，确保达到足够的密闭。待患儿意识消失后（睫毛反射消失），进行辅助通气,第三步建立气道：,面罩维持：将七氟醚浓度减至,2%-3%,，新鲜气体流量降至,2L/min,。,喉罩和气管插管：手控辅助通气，保持七氟醚,3%4%,的浓度直至下颌松弛，然后插入喉罩或气管导管。,吸入诱导流量大,浓度首先开到八,挣扎两下不要紧,马上就会麻倒他,七氟醚吸入诱导注意事项,适应症：,不合作,，,困难插管,可能或其他考虑,禁忌症：恶性高热病史或家族史。,注意事项,1,、诱导时，患儿可能不合作，必须扣紧面罩,2,、诱导过程中监测心率，心率下降时麻醉过深，可减浅麻醉或给予阿托品,3,、吸入诱导在不使用肌松药的情况下，需达到足够的深度，否则麻醉较浅时气管插管可能会导致喉痉挛，呛咳等。,2,、静脉诱导,芬太尼,1,3g/kg,，舒芬太尼,0.10.3g/kg,2%,利多卡因：,1mg/kg,丙泊酚：,2.5,3.0mg/kg,，静安（,1,月），力蒙欣（,3,岁），得普利麻（,3,岁）,肌松药：罗库溴铵，万可松，顺式阿曲库铵，琥珀胆碱。,静脉诱导注意事项,优点：,没有恶性高热的危险，喉痉挛和恶心呕吐发生率较吸入诱导低，起效迅速，没有环境污染,缺点：,小儿尤其是新生儿、早产儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下,2,岁,),短效肌松药：阿曲库铵，万可松，罗库溴铵间断推注,麻醉维持期通气策略,压控和容控,呼吸频率,潮气量,气道压,通气的监测,气道湿化,死腔,通气回路,麻醉机选择,压控和容控,容量控制通气：设定潮气量、呼吸频率和吸呼比。一般用于体重,10Kg,以上的小儿。使用时应特别,注意气道压力变化，以免造成压力伤,。,压力控制通气：设定吸气压力，呼吸频率和吸呼比。体重,10Kg,以下的小儿常用定压型呼吸模式,，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤。但,通气量常受到气道顺应性改变的影响，因此，应常注意通气是否不足或过度。,注意要点,气道压（,Paw,）和通气量（,PetCO2,）,潮气量、气道压和呼吸频率,潮气量和通气量：,潮气量,6,10 ml,kg,，分钟通气量,100,200 ml,kg,。,吸气压力：,吸气峰压一般维持在,12,20cmH2O,，最大不得超过,30cmH2O,；,呼吸频率和吸呼时间比值：,呼吸频率一般调整至,18,25,次分，吸呼时间比值为,1:1.5,，新生儿可调至,1:1,；,吸入氧浓度（,FiO2,）：,根据患儿不同病情调节，一般主张,FiO,2,0.8,1.0,时间不超过,6,小时，,FiO,2,0.6,0.8时间不超过,12,24,小时；,通气的监测,潮气量和通气,量,的监测是最基本的监测指标，术中应随时注意其数值的变化，尤其在气道阻力发生变化时；,机械通气时，,气道压力,的监测是必备的指标，尤其在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免气压伤；,呼气末二氧化碳分压（,PetCO2,）,是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。新生儿和早产儿,PetCO2,和,PaCO2,的差值较大，必要时应测定,PaCO2,；,脉搏血氧饱和度（,SpO2,）,反映机体的氧合情况，与吸入氧浓度密切相关，间接反映通气的情况。,气道湿化,原因：吸入气体未经鼻粘膜的湿润加温直接进入气道和肺，长时间导致气道水分丢失，气道和肺损伤，增加术后上呼吸道感染和肺炎的发生率,措施：呼吸管路中增加滤器，保持呼吸道湿润,注意：选择适用于小儿的滤器，减少死腔量,死腔量,“,Y,”,型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔,该死腔的容积在成人可能微不足道，而在小儿尤其新生儿和婴儿，该死腔量甚至超过了患儿的潮气量，因此,应尽可能地降低该死腔量,，如避免选用过大的面罩，剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等；,通气回路和新鲜气体流量,历史上使用的回路：,Mapleson,系列回路,Bain,回路,现在常用的回路：循环式回路,原因：呼吸机的改进和麻醉方式的进步，使低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用越来越普遍。成人使用的循环式回路经过改良（减小螺纹管内径，使用小呼吸气囊）可以在小儿麻醉中安全使用,优点,减少手术室污染；,减少患儿水分和热量的丢失；,减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能；,与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。,缺点：呼吸阻力,性能好的麻醉机活瓣阻力小，一般一岁以上小儿不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣,在新生儿或婴儿，控制呼吸时的力量足以打开活瓣；,自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣，,因此，自主呼吸时这些小儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的呼吸回路。,小儿麻醉的麻醉机选择,目前绝大多数麻醉机都可以用于小儿，没必要有专用于小儿的麻醉机，即使是新生儿也可以使用循环式回路施行麻醉，但,必须了解其性能：,有,精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机,能连接特殊的小儿麻醉回路；,用于小婴儿的麻醉机，最好具有补偿压缩容积的功能。,（八）麻醉恢复,拔管策略,拔管前须具备的条件：,麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；,患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；,咳嗽、吞咽反射已恢复正常；,循环功能稳定，无低体温。,拔管操作方法,准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，气管内吸痰操作时间不宜过长，气管内吸痰后通气两次，适当鼓肺，防止肺不张,在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。,新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。,拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。,拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。,拔管后避免或注意防止发生呕吐、返流和误吸。呕吐风险较高的手术拔管前可给予欧贝,0.1mg/kg,肌松拮抗：新斯的明,0.02mg/kg+,阿托品,0.01mg/kg,出室指征,小儿完全清醒或很容易就能唤醒。,气道通畅保护性反射存在。,吸空气时，氧饱和度大于,95%,，吸氧,/,不吸氧时氧饱和度能达到术前水平。,没有低体温，如有体温升高已控制。,疼痛、恶心和呕吐已控制。,没有活动性出血。,生命体征平稳。,转送途中，应备小儿简易呼吸囊和面罩，便携式氧饱和度和心率监测仪,回病房监测,区域麻醉,骶管麻醉,蛛网膜下腔阻滞,硬膜外阻滞,外周神经阻滞,四、麻醉期间输血输液,4-2-1,法则计算输液量，输液泵精确化补液,液体选择：,无糖等张平衡盐溶液为首选。,45,岁的患儿常规使用无糖等张液,婴幼儿，低体重儿、新生儿或长时间手术的患者应采用含糖（,1%2.5%,葡萄糖）平衡液。,胶体液选择：明胶或白蛋白。输注明胶时注意过敏反应，羟乙基淀粉由于干扰凝血不用于小儿。,参考：小儿围术期液体和输血管理指南,五、麻醉并发症及其处理,喉痉挛,喉痉挛,多种原因刺激喉部所致的喉部反射，喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭，造成吸气时部分或完全呼吸道阻塞。,最常见于麻醉深度不足，气道受到刺激所引起，如置入喉镜、插管、拔管、或分泌物刺激等。,可引起严重低氧血症、心动过缓和负压性肺水肿，若无及时有效处理可危及生命，是小儿麻醉最常见的死亡原因。,早期（部分性喉痉挛）,听诊双肺无呼吸音、,压迫胸壁无气流流出、感受呼吸囊无起伏、出现低而平直的,ETCO,2,波,上呼吸道梗阻时，,胸腹部呼吸肌竭力呼吸,以对抗喉痉挛发生,三凹征、,吸气性喉鸣、,喉头或气管的拖拽、,腹部肌肉的抽搐等,晚期（完全性喉痉挛）,喉痉挛重点在于预防：,正确识别、评估高危因素,提供足够的麻醉深度,避免麻醉苏醒期间气道操作,及时清除气道分泌物,行深麻醉拔管或完全清醒后拔管,喉痉挛处理,第一步：托下颌，纯氧面罩加压通气。如小儿有自主呼吸，通气时注意与呼吸同步。,第二步：喉痉挛不缓解，给予阿托品,20g/kg,和丙泊酚,1,-,2 mg/kg,第三步：喉痉挛仍不缓解，应迅速给予琥珀胆碱,1mg/kg,，或罗库溴铵。,诊断或怀疑喉痉挛,确认并去除刺激物,（血、分泌物、伤害性刺激）,仰头提颏、托下颌,口咽通气道,FiO,2,100%,评价呼吸囊是否有呼吸运动,有IV通路,无IV通路,再次评价,呼吸囊的运动,无改善,部分性喉痉挛,加深麻醉,小剂量异丙酚,吸入药,(,七氟醚,),完全性喉痉挛,呼叫帮助,面罩正压通气,异丙酚1mg/kg iv,阿托品0.02mg/kg iv,司可林 0.5-2mg/kg iv,手术或PACU,改善,i.m.,司可林1.5-4mg/kg,或骨内注射司可林0.5-1 mg/kg,正压通气,气管插管,未改善,心肺复苏,改善,yes,no,六、术后镇痛,疼痛治疗的原则,简单,：方式尽量简单化，运用小儿易接受的形式。,安全,：剂量由小到大，定时限量给药，用药时要得到医护人员或父母的照看。,有效,：保证镇痛效果，小剂量复合给药。,适当监测,：疼痛治疗期间密切监测呼吸循环指标和不良反应。,芬太尼,20g/kg+,生理盐水至,100ml,，,2ml/h,，两天的量。,6,月以下不镇痛。,7,岁，可使用,PCA,技术,NSAIDs,：对乙酰氨基酚，布洛芬。,参考文献,成人与小儿手术麻醉前禁食指南,2014,小儿麻醉气道和呼吸管理指南,2014,小儿围术期液体和输血管理指南,2014,新生儿和低体重新生儿麻醉指南,2014,小儿术后镇痛专家共识,2014,Miller,麻醉学第,6,版中文版,现代麻醉学第四版,谢谢,