如何写好-C-报告.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何写好,CT,报告,山东省医学影像学研究所,柳 澄,书写报告的总体要求：,1,：高度重视报告的书写。,书写报告的过程，实际上就是诊断的过程。报告的水平，就代表了诊断水平。,要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。,了解病史、症状、体征以及治疗史是图像诊断重要参考。,2.,诊断依据常常在图像外,3,：从动眼到动手的转化,MSCT,时代，要充分发挥,MSCT,数据可以重复应用的优势，做好图像后处理工作，动手做出相关信息，是当前新一代放射科医生必须具备的素质。,不能仅仅依靠对现有图像的观察,了解临床医生的意图,准备好报告所需资料与信息,扫描程序的审核,图像后处理的审核,第一部分：书写报告的准备工作,一、认真审核申请单，了解申请意图,申请同一部位扫描，,不一定同一个目的，,报告的书写要有侧重，,不能千篇一律。,颅脑,：,脑肿瘤：诊断还是治疗后观察？,脑外伤：治疗还是鉴定？,胸部：,诊断,术前准备,术后复查,治疗观察,大血管,确认病变血管,寻找病变原因,确认病变部位和范围,治疗后复查,腹部,：,病灶的定性,病灶的定位,寻找病灶,骨关节,：,不同要求：间盘、椎体、椎管内,发现病灶,病灶定性,病灶定位,治疗前准备,治疗后观察,二、,认真审核图像，为正确诊断作必要的准备,1,、,审核扫描程序是否恰当；,层厚、算法增强,2,、,审核后处理程序是否得当；,窗宽窗位、,MPR,，,MIP,等,1,、,审核扫描程序是否恰当,层厚是否合适？,小病灶、厚层厚；,算法是否合适？,有没有用骨算法；,增强是否合适？,胰腺病灶，肝动脉期扫描；,肾盂病灶，延迟时间不够；,小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：,S=6mm,S=3.2mm,Slice 2.5mm,掩盖肺癌征象,钙化误诊为软组织肿块,S=10mm P=1.5,S=3.2mm P=0.875,S=10mm P=1.5,淋巴结的显示,5 mm,3mm,算法不恰当，掩盖病灶,（,骨质硬化及破坏,）,1.5mm,HRCT,1.5mm,常规,CT,重建算法对后处理图像质量的影响,:,软组织算法,骨算法,对于显示骨表面形态，软组织算法重建表面光滑，明显优于骨算法,不同算法的区别,对磨玻璃样变显示的影响,观察脑转移瘤一定要强化：,观察脑转移瘤一定要强化：,胰腺动脉期不是肝动脉期,胰腺动脉期不是肝动脉期,2,、,审核后处理程序是否得当,窗宽窗位是否合适：,窗宽不够大（检出硬膜下血肿）；,没用骨窗观察有无骨的改变；,MPR,方位是否合适：,显示新的诊断信息,纠正横断图像的误区,明确病灶与周围的解剖关系,重建高分辨力肺窗,HRCT,常规肺窗,窗口技术,同一图像，不同窗宽,观察骨的改变窗宽不够宽：,W=2200,W=1600,W=400,C=40,W=300,C=40,窗宽太窄，无法区分脂肪与空气：,腹腔内游离气体的显示,W=300,C=40,W=570,C=100,窗口不合适，无法区分血管与钙化：,工作站,的充分利用,：,要习惯于在工作站写报告，充分利用,MPR,等功能。简便易行，可以解决很多问题。可以根据具体情况随时进行必要的后处理。,图像标准化,矢状,MPR,的标准化处理,图像标准化：使横断图象与纵轴垂直,调整前,调整后,发现新的诊断信息：,调整角度显示气管截断征,纠正横断图像的误区,类似淋巴结的动脉夹层,明确病变位置,明确诊断,横断图像难以确认,是膈膨升还是膈疝,冠状图像可以确认,是膈膨升还是膈疝,3,、了解详细病史,详细病史的了解有可能是做出诊断的最佳鉴别信息。,有无发热？,有无痰中带血？,检验结果：血常规、血沉,初诊还是治疗后复诊？,例如：,肝内胆管明显扩张,。,病史,：高热、腹痛、无黄疸,诊断,:,首先考虑化脓性胆管炎、胆管积脓；,病史：,进行性黄疸加重，无腹痛、无发热。,诊断,:,恶性胆管梗阻，寻找梗阻部位,例如：,肺内呈大叶分布磨玻璃样变，并实变,病史,：高热、咳嗽、铁锈色痰,诊断,:,首先考虑大叶性肺炎,病史：,气短，进行性加重，无发热史,诊断,:,要重点考虑是否为肺泡癌,例如：,右上肺圆形软组织密度结节灶,病史,：三年前就发现，目前无形态的大小的变化。,诊断,:,首先考虑良性肿瘤,病史：,三个月前，胸片无异常发现,诊断,:,要重点考虑是否为恶性肿瘤,第二部分：如何书写报告,一、明确报告的目的,二、描述的顺序排列,三、关于病灶的描述,1,、病灶本身的描述,2,、相关征象的描述,3,、扫描范围,内的描述,四、关于诊断部分的描写,一、明确报告的目的,根据申请的目的写不同形式的报告：,1,、要求诊断,2,、要求对照观察,3,、要求提供治疗信息,1,、明确诊断,针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺癌？,注意,A,：,如果需要进一步检查（例如增加,B,超），或者需要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。,注意,B,：,不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明水平低，而是要承认,CT,的局限性。,2,、,随访观察：,A.,凡是以前经过,CT,检查的，一定要与上次检查对照（图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解）,B.,凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。,3,、诊断已经明确，为治疗提供信息,要注意这一类的申请，例如：,食管癌：,往往是要求观察纵隔及肺内有无转移，食管癌与气管支气管的关系，与降主动脉的关系，了解是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限于描述食管本身。,胃癌：,目的常常也不是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵犯，例如与胰腺的关系等；同时也为了了解有无远端转移以及，所处的位置。例如了解有无肝脏转移、淋巴结转移的位置，以决定是否可以手术治疗，以及制定不同的手术方案。,网膜囊与腹膜后肿大淋巴结,二、描述的顺序排列,目的是为了读者理解最终诊断,异常报告要突出重点,首先描述病灶本身；,然后描述周围相关改变；,最后描述一般情况,三、关于病灶的描述,1,、病灶本身的描述,2,、相关征象的描述,3,、扫描范围,内的描述,1,、病灶本身的描述：,确切的位置,location,形态,shape,边缘,edge,大小,size,密度,density,增强变化,enhancement,病例,a,：,病灶本身的描述：,右肺上叶后段 （位置）,分叶状 （形态）,均质软组织密度 （密度）,边缘短毛刺 （边缘）,增强后均质中度强化 （强化）,3.5X4.0cm,（大小）,病例,b,：,病灶本身描述：,肝右叶后下段 （位置）,椭圆形 （形态）,均质低密度 （密度）,边缘光整 （边缘）,增强后动脉期明显强化,门脉期呈相对低密度 （强化）,6.5X5.0cm,（大小）,2,、相关改变的描述,首先描写与诊断,密切相关,的改变，,尤其是能够增加诊断依据的表现：,例如：,肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；,远端有无阻塞性改变；,肺门淋巴结情况；,与周围血管的关系。,病例,a,：,相关改变的描述,上叶后段支气管被肿块截断,第一：提供是肿瘤的证据；,第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据；,这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据,相关改变的描述：,基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断,正常对照,相关改变的描述：,肿块本身：左肺下叶,软组织密度肿块,密度均质,分叶状,相关改变：,左肺下叶内前及后基底段,支气管被肿块阻塞,背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在,正常对照,相关描述：,背段支气管被肿块阻塞；,远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。,增强扫描其内可见肺血管的走行。,相关改变的描述,例如肝脏肿瘤：,周围有无胆管扩张,邻近门静脉有无充盈缺损,肝门有无淋巴结肿大,病灶周围可见肝内胆管明显扩张,（,提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门,）,相关改变与判断肿瘤的分期,肺癌：,纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结；,肺内转移,骨（肋骨、椎体、肩胛骨）转移,肾上腺转移,双侧肺门均见肿大淋巴结,肝癌：有无门脉充盈缺损,3,、扫描范围内的其他描述：,A,、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解疾病的整体状态。,例如：未见纵隔肿大淋巴结,肝内外胆管无扩张,硬膜囊无受压变形,B,、其他不正常的描述：,例如：,双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；,脾大（可能有肝硬化）,左右心房增大（注意心脏的状态）,三、报告书写中应当注意的问题,一般报告格式,:,病史：,扫描方法：,影像表现：,诊断意见：,1,、注意影像描述与诊断描述的区别,2,、注意病史与影像描述的区别,3,、解剖位置要尽量精确,4,、如何使诊断描述更加合理,1,、注意影像描述与诊断描述的区别,影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述，要客观，不能把诊断术语写入影像描述。,正确应用影像描述术语,：,描述术语 诊断术语,肿块 肿瘤,低密度区包绕 水肿,血管内充盈缺损 血栓（瘤栓）,水样（液体）密度 囊性,高密度 钙化,注意,CT,专用描述术语：,正确描述：,肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化；,错误描述：,囊实性肿块,注意,CT,的密度改变只是组织性质的提示，不能直接描述为性质。,囊肿影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为,CT,值仅仅代表该组织,X,线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。,注意不要把其他影像描述语言带入,CT,描述：,囊实性、囊性等超声描述；,肿块影、显影等常规,X,线描述；,（影是投影的意思，,CT,为断层图像，不是投影图像）,2,、注意病史与影像描述的区别,胆囊切除术后；肝右叶切除术后，肺癌切除术后,等等这一类常见的属于病史描述，不应当放在影像描述中，应当放在病史一栏中描述。,3,、解剖位置的描述：,影像描述中要,精确、详细,诊断结果中要,精练、简洁,在影像描述中，一定要具体到尾状核、豆状核、内囊等细微结构。,诊断中没有必要，只需写基底节即可。,例如：关于基底节病变的描述,诊断中病灶位置的描写：,既要准确，又要简洁。,太笼统,：左侧脑梗塞,太繁琐,：左豆状核、左尾状核头梗塞,正 确,：左基底节区多发梗塞,4,、如何使诊断描述更加合理,A.,简明扼要：,繁琐,：,肝左叶低密度结节，符合肝癌,CT,表现,恰当,：,符合肝左叶肝癌,CT,表现,B.,诊断用语的恰当运用,确切诊断：,符合,XXXXCT,诊断,重点诊断：,XXXX,可能性大，,XXXX,不能完全排除,表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。,诊断用语的恰当运用,需要进一步处理,建议,MR,（超声）进一步检查，明确（或鉴别）诊断,建议抗炎治疗,XX,天后复查,CT,，进一步鉴别诊断,建议目的一定要明确：,例如：,建议,MR,检查，鉴别肿瘤与硬化结节；,建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变；,建议,DSA,，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支；,例如：,建议抗炎治疗,10,天后复查；,建议,6,个月后复查对照；,凡是牵涉到时间时，一定要具体描写，不能仅仅写随访、抗炎治疗后复查等时间概念模糊的语言。,四、规范报告书写总体要求,重点突出；,层次分明；,表达准确；,描述全面；,语言简练。,病例,1,：,病史,：,咳嗽、痰中带血两周，无发热。,扫描方法,：,胸部平扫及增强,影像表现：,（见下页）,右肺上叶后段（,位置,）可见一分叶状 （,形态,）均质软组织密度 肿块（,密度,）边缘短毛刺（,边缘,）增强后均质中度强化（,强化,）约,3.5X4.0cm,大小（,大小,）。,(,本身描述,）,右上叶后段支气管被肿块阻断，远端肺内可见磨玻璃样改变。双侧肺门均见明显肿大淋巴结（,相关描述,）。,其余肺野内未见异常密度改变（,其他描述,）。,影像表现：,诊断意见：,符合右肺上叶（,位置,）中心型肺癌（,诊断,）并阻塞性肺炎、双侧肺门淋巴结转移（,相关表现,）,CT,表现,病例,2,：,病史,：,右上腹钝痛,10,天，有乙肝病史。,扫描方法：,上腹部平扫及强化,影像表现：,肝右叶后上段可见一不均质低密度病灶，椭圆形，边缘清晰，大小约,5X4cm,。增强扫描动脉期可见不均质高强化，门脉期呈相对低密度。（,病灶描述,）,门静脉右支内可见充盈缺损。肝脏边缘呈锯齿状，左叶体积增大，右叶相对缩小。肝周可见少量水样密度区包绕。脾体积增大，厚,5.2cm,。（,相关描述,）,肝门、腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。肝内外胆管无扩张。胰腺形态规则，主胰管无扩张。（,其他描述,）,诊断意见：,1,、符合肝右叶肝癌并门静脉内栓子形成,CT,表现；,2,、符合肝硬化、脾大、少量腹水,CT,表现。,病例,3,：,病史,：,渐进性,头痛,20,天，视神经乳头水肿。,扫描方法：,颅脑平扫及强化,五、需要注意的几个问题：,为了规范报告的书写，防止医疗纠纷的发生。书写报告中还需要注意以下几个方面。,1,、扫描范围内非靶器官异常的书写,颅脑扫描中看到眼眶的异常；,肝胆扫描中看到肾的异常；,胸部扫描中看到肝脏的异常。,如何处理？,2,、图像伪影的处理,脑干区域的伪影，如果不能排除脑干病变的可能，建议书写为：脑干区域伪影多，建议,MR,进一步检查，排除脑干病变。,病人躁动伪影，要如实写上，并建议短期内复查。,3,、病人拒绝强化的处理,建议在诊断栏内注明：“,病人拒绝强化，建议进一步检查,”；或者“,因病人拒绝强化，病变性质不易确定,”。,建议写法：,在扫描范围内，右侧眶内肌锥内可见圆形软组织密度灶，建议进行眼眶扫描；,在扫描范围内，肝右叶可见一不规则形态低密度灶，建议进行肝脏扫描。,小 结,1,、重视书写前的准备工作；,2,、注意描写顺序；,3,、注意描写术语；,4,、诊断要简明扼要。,