新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)doc资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿呼吸窘迫综合征,（,Newborn Respiratory Distress Syndrome，NRDS,）,儿科教研室：陶品武,dyyypediatrics,教学目的与要求,（一）,掌握,新生儿肺呼吸窘迫综合征的临床表现及鉴别诊断。,（二）,熟悉,本病的辅助检查、治疗及预防。,（三）,了解,新生儿肺呼吸窘迫综合征的病因及发病机理。,教学内容,（一）,重点讲解,本病的临床表现及鉴别要点。,（二）,一般介绍,本病的治疗要点，氧疗、肺泡表面活性物质（PS）替代疗法等。一般介绍预防措施。一般介绍新生儿呼吸窘迫综合征的病因与发病机制。,目 录,定义 发病率,病因和病理生理,临床表现,辅助检查,鉴别诊断,治疗 预防,定 义,新生儿,呼吸窘迫综合征,(RDS),：,是由于,缺乏肺表面活性物质,(,pulmonary surface，,PS),，,生后不久,出现,呼吸窘迫,并,进行性加重,的临床综合征，其病理上有肺透明膜的改变，又称,肺透明膜病,(,hyaline membrane disease，,HMD),多见于,早产儿,胎龄愈小，发病率愈高,RDS,发病与年龄关系,胎龄,(wks),发病率,(%),2830,70,3132,4055,3335,1015,36,15,PS,的成分与产生,覆,盖,肺,泡,表,面,P S,磷脂酰胆碱,磷脂酰甘油,鞘磷脂,磷脂,占,80%,蛋白质,占,13%,表面活性物质蛋白,孕,1820,周开始产生，缓慢增加，,3536,周迅速增加,，达肺成熟水平。,2630,周前浓度很低，而后与,PC,平行升高，,36,周达高峰,，随后下降，足月时约为高峰值的,1/2,肺泡,型上皮细胞,含量较恒定，只在,2830,周出现小高峰,降低肺泡表面张力,防止呼气末肺泡萎陷,保持,功能残气量,稳定,肺泡内压,减少液体自毛细血管向肺泡渗出,与磷脂结合,增加表面活性作用,糖类,极少,病因和病理生理,PS,合成量愈少,早产儿胎龄愈小,肺顺应,性愈差,通气,/,血流降低,低氧,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,肺毛细血管通透性增高,纤维蛋白,沉着于肺泡表面形成,嗜伊红透明膜,肺间质水肿,加重气体弥散障碍,抑制,PS,合成,恶 性,循 环，PPHN,正常肺病理,N,RDS,肺病理,进行性加重的呼吸窘迫,(,12,小时内,),呼吸窘迫,呼吸急促,鼻扇,呼气,呻吟,吸气性三凹征,发绀,多数生后,第,2,、,3,天病情严重，,72,小时后明显好转,代偿潮气量减少,增加气道横截面积,呼气时声门不完全开放,呼吸辅助肌参与通气,氧合不足,减少气流阻力,满足增加的肺扩张压,提示还原血红蛋白高于,50,克,/,升,肺内气体潴留产生正压,防止肺泡萎陷,严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛,胸廓扁平,呼吸音减低,呼气时肺泡萎陷,潮气量小,细湿啰音,肺泡有渗出,恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平,的,左向右,分流,PDA,临床表现,：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增,快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；,胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性,杂音,；,严重者可出现左心衰竭；,动脉导管开放（,PDA,）,实验室检查,实验,方法,结果判定,泡沫试验,患儿胃液,1ml,加,95%,酒精,1ml,，振荡,15,秒，静置,15,分钟,沿管壁有多层泡沫表明,PS,多可除外,RDS,无泡沫表明,PS,少可考虑为,RDS,两者之间为可疑,卵磷脂,/,鞘磷脂,（,L/S,）,值,羊水或患儿气管吸引物中,L/S,L/S2,提示,“,肺成熟,”,L/S 1.5,2,“,可疑,”,L/S,1.5,“,肺未成熟,”,血气分析,PaO,2,降低、,PaCO,2,增高及酸中毒,胸片,1.,两肺呈,普遍,性的,透过度降低,，可见弥漫性均匀一致,的细颗粒网状影，即,毛玻璃样改变,（见下图）；,2.,在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充,气的树枝状支气管（黑色）影，即,支气管充气征,（见,下图）；,3.,双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即,白肺,（见下图）；,双肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,N,RDS,胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,N,RDS,胸片,白肺,RDS,胸片,湿肺,相同点,：,1.,表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟,2.,听诊呼吸音减低，可有湿啰音。,不同点,：,1.,为,暂时性呼吸增快,（一般,2,3,天症状缓解消失），多见于足月儿，为自限性疾病,2.,多数吃奶佳、哭声响亮及反应好,3.,X,线胸片显示,肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）。,湿肺胸片,生后,2,小时见双肺细颗粒影，,右肺更明显,24,小时后上述改变消失，,肺野正常,B,组链球菌肺炎,不同点,：,1.,母亲妊娠晚期有感染、,羊膜早破或羊水有臭,味史,2.,母血或宫颈拭子,培养有,B,组链球菌生长,3.,病程不同,4.,抗生素,治疗有效,相同点,：,临床表现、,X,线胸片表现与本病难以区别,B,组链球菌肺炎胸片,肺部表现与,RDS,不易区分,不同点,：,1.,呼吸急促通常为阵发性,2.,患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音,3.,腹部凹陷,4.,胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张纵隔向对侧移位。,膈,疝,相同点：,表现为呼吸增快、发绀,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向,对侧移位,一般,治疗,保温,保持皮肤温度,36.5,左右,监测,体温、呼吸、心率、血压、血气,保证液,体和营,养供应,第,1,天,5%,或,10%,葡萄糖液,6575ml/,（,d,）,纠正酸中毒,逐渐增加到,120150ml/,（,d,）,，,并补充电解质,病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养,关闭动,脉导管,抗生素,原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和药敏结果选择相应抗生素。,限,制,液,体量,口服,布洛芬,静脉注射,消炎痛,考虑,手术,结扎,纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒；保持气道通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒,如导管仍不关闭,氧疗和辅助通气,1.,吸氧,：鼻导管、面罩、头罩等，维持,PaO,2,为,50,80mmHg,和经皮氧饱和度（,TcSO,2,）,90%,95%,2.,持续气道正压通气（,CPAP,）,：指征：吸入氧分数,FIO,2,0.3,，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,90%,方法：鼻塞式最常用参数：压力一般为,4,6cmH,2,O,，很少超过,8,10cmH,2,O,。适用于轻中度,NRDS,。,氧疗和辅助通气,PIP,PEEP,RR,TI,(cmH,2,O),(cmH,2,O),(bpm),(sec),NRDS,初调参数,2025,56,25,30,0.3,0.4,调节幅度,12,12,5,0.05,0.1,3.,常频机械通气指征,FIO,2,=0.6,，,PaO250mmHg,，或,TCSO260,70mmHg,伴,PH7.25,严重或药物治疗无效的呼吸暂停,氧疗和辅助通气并发症,1.,呼吸机相关性肺炎（,ventilation associated pneumonia,，,VAP,),2.,肺气漏（,pulmonary air leak,PAL,）,3.,支气管肺发育不良（,bronchopulmonary,dysplasia,，,BPD,),4.,早产儿视网膜病（,retinopathy of premature,，,ROP,),：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是,ROP,临床特有体征。,PS,替代疗法,PS,替代疗法,适应症,常用,PS,使用方法,气管插管缓慢注入肺内,预防,RDS,发生或减轻,RDS,严重程度,改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数,已确诊的,RDS,或产房内防止,RDS,的预防性应用,天然型,PS,：,Infasurf,（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、,Curosurf,（固尔苏）（猪肺，瑞典,/,意大利）,改进的天然型,PS,：,Survanta,合成,PS,：,Exosurf,重组,PS,：又称合成的天然型,PS,，目前已适用于临床，疗效较好，如,Surfaxin,胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊,RDS,应立即给予。,每种,PS,产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次,100200mg/kg,，部分,RDS,仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂,PS(100mg/kg),PS,替代疗法注意事项,1.,使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置；,2.,因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在,PS,从呼吸道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力；,3.,应用,PS,后，当朝气量迅速增加时，应及时下调,PIP,及,PEEP,，以免发生肺气漏；,4.,预防性应用,PS,时，因避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。,1.,严格,限,制入,液,量，并给予,利尿,剂,2.,消炎痛,首次剂量为,0.2mg/kg,，,静脉用药，用药后,12,、,24,小时可再重复,1,次，每次0.1mg/kg,3.,布洛芬,首次剂量,10mg/kg,，,口服，用药后,24,小时、,48,小时后再重复,1,次，每次剂量,5mg/kg,。,对胎龄,27,周的早产儿用药应慎重,4.,若药物治疗后,PDA,仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，行,手术,结扎；,关闭动脉导管,PS,治疗前后的胸片比较,PS,治疗前,PS,治疗后,预防早产,加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度,促进胎肺成熟,对孕,24,34,周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生,48,小时前给孕母肌注地,塞米松或倍他米松,预防应用,PS,胎龄,30,32,周的早产儿，力争生后,30,分钟内应用若条件不允许也应争取,24,小时内应用,