替罗相关性血小板减少.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,替罗非班相关性血小板减少1例,临床医学,11,郎,基本信息,患者陈某，76岁、男性,以“反复胸闷2余年，加重1月”为主诉于2015.07.03入院,既往病史：有“高血压病”史20余年，有“前列腺增生”病史2余年。否认“心血管疾病、糖尿病史等”,个人史、家族史无特殊,查体,T：36.3 P：75次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg,全身皮肤无黄染、紫绀，无皮疹及皮下出血，双肺呼吸,音清，未闻及干湿性罗音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，脊柱无畸形，神经系统查体未见异常。,入院诊断,1、胸闷原因待查,冠状动脉粥样硬化性心脏病可能,2、高血压病2级（很高危）,3、前列腺增生,入院治疗,阿司匹林 100mg QD,波立维 75mg QD,立普妥 20mg QN,万爽力 20mg TID,安博维 0.15g QD,倍他乐克 23.75mg QD,丹佐 20mg BID,相关营养心肌、改善循环、制酸保胃等治疗,相关检查回报,血常规：白细胞 7.5109/L,中性分叶核 62.7%，血红蛋白 150g/L,血小板 177109/L。,血凝：凝血酶原时间 12.6s，纤维蛋白原 4.56g/L，D-二聚体 0.57ug/ml,生化：甘油三脂酯 2.54mmol/L，余正常。,尿、粪常规，肌钙蛋白I、BNP、术前八项、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖未见异常。,心电图：窦性心动过缓，ST段压低（II、AVF、V4-V6）,胸片+颈椎片：颈椎病，主动脉粥样硬化，胸椎退行性病变。,心脏彩超：主动脉增宽、主动脉瓣钙化伴返流+；左室舒张功能减低。,于2015.07.06行冠脉造影+左冠脉前降支中部至左主干开口串连植入支架2枚，术顺，术后于15：30安返病房。,术后治疗：替罗非班 12.5mg 微量泵入 1ml/h,克赛 0.4ml 皮下 q12h,阿司匹林 100mg PO QD,波立维 75mg PO QD,立普妥 20mg PO QN,万爽力 20mg PO TID,安博维 0.15g PO QD,倍他乐克 23.75mg PO QD,丹佐 20mg PO BID,相关营养心肌、改善循环、制酸保胃等治疗,术后夜里18：37患者出现畏冷、寒战，当时未考虑与免疫反应相关，予异丙嗪 50mg肌注及对症出理。急查血常规、降钙素原、血细菌培养。,血常规回报:白细胞 3.8109/L,中性分叶核 68.8%，血红蛋白 136g/L,血小板 37109/L,。,降钙素原正常,夜里，患者无牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点、瘀斑等出血表现，当时未停替罗非班泵。,术后第1天(7.07),血常规(08:00)：白细胞 7.2109/L,中性分叶核 77.4%，血红蛋白 111g/L,血小板 2109/L,。,肌钙蛋白I、肾功能大致正常,尿常规：隐血3+,红细胞数 2016个/ul,红细胞（高倍视野）362.9个/HP（尿路损伤？）,无血尿、皮下瘀点、瘀斑，无牙龈出血、鼻出血等。,治疗：即停替罗非班、波立维、克赛、前列地尔。留阿司匹林抗血小板。并予甲强龙 80mg 静滴 st，加强制酸保胃。余不变,20：00复查,血常规：白细胞 8.3109/L,中性分叶核 88.8%，血 红蛋白 113g/L,血小板 5109/L,。,急诊全套大致正常。,血凝：纤维蛋白原 5.72g/L，D-二聚体 1.15ug/ml,术后第1天,术后第2-4天（7.08-7.10）,治疗：甲强龙 80mg 静滴 st,术后第2天,血常规（08：00）：血红蛋白 111g/L,血小板 7109/L,。,血常规（15：00）：血红蛋白 104g/L,血小板 10109/L,。,血凝（15：00）：纤维蛋白原 5.53g/L，D-二聚体 0.41ug/ml,术后第3天,血常规（08：00）：血红蛋白 109g/L,血小板 14109/L,。,血常规（15：00）：血红蛋白 109g/L,血小板 18109/L,。,术后第4天,血常规（08：00）：血红蛋白 111g/L,血小板 25109/L,。,肝肾功能大致正常,术后第5-6天（7.11-7.12）,治疗：,甲强龙 80mg 静滴改为泼尼松片 10mg po BID,术后第5天,血常规（08：00）：血红蛋白 115g/L,血小板 42109/L,。,术后第6天,血常规（08：00）：血红蛋白 122g/L,血小板 92109/L,。,术后第七天（7.13）,治疗：泼尼松片 10mg po qd,增加波立维 75mg po qd,术后第九天（07.15）,停泼尼松片,血常规（08：00）：血红蛋白 116g/L,血小板 169109/L,。,07.16病情好转，出院,入院后血小板计数趋势图,患者血小板减少原因,可能与阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班有关。,1、患者入院时已予阿司匹林、氯吡格雷治疗未出现血小板减少，血小板计数恢复正常后再予波立维未再出现血小板减少，故可排除阿司匹林、波立维所致血小板减少。,2、患者此次发生极重度血小板减少考虑原因,低分子肝素相关性（HIT）/替罗非班相关相关(GIT),1、低分子肝素相关性血小板减少,2013 ASH,临床实践指南：成人疑似肝素诱导性血小板减少症,(HIT),的评估与管理,替罗非班相关性血小板减少,可逆、非肽类的血小板膜上GP,b/,a受体的拮抗剂，阻止纤维蛋白原与PLT GP IIb/IIIa受体结合，从而阻断血小板的交联及集合，具强有力抗血小板作用。,其所致轻、重度血小板减少症分别为0.5-5%和0.2-0.5%，罕见极重度血小板减少症（PLT20109/L）,开始发现血小板减少症发生中位时间为12小时，最短为1小时，最长为96小时。,血小板减少至最低值的中位时间13.5小时，最短为1小时，最长为96小时。最低计数为0,血小板恢复至正常范围（100109/L）的中位时间为时间平均96小时，最短3小时，最长240小时。,国人应用盐酸替罗非班至重度血小板减少的危险因素文献分析,发生机制,1、免疫反应,替罗非班诱导血小板GP受体构象发生变化，形成新的抗原决定基，被血浆中替罗非班依赖性IgG抗体识别、结合，使血小板破坏增加，同时形成的免疫复合物又聚集消耗血小板，导致骨髓增生活跃，巨核细胞代偿性增生，血小板更新率加快，释放出幼稚、体积大的血小板,2、血小板再分布,可能与血小板在肝脾中转移与在分布有关,血栓弹力图及血小板参数检测替罗非班所致极重度血小板减少症1例,结合本例患者,1、术前血小板计数正常，于术后即予替罗非班泵，术后2-3小时出现畏冷、寒战，考虑与免疫反应相关，当时急查血常规即出现血小板降低，降至,37109/L,。,2、患者于术后第1天（08：00）血常规即出现血小板降至,2109/L，,下降幅度大，速度快。,3、予停用相关替罗非班及克赛、阿司匹林、波立维，并予激素抑制免疫反应后，血小板逐渐上升，于术后第6天升至,92109/L,。血小板计数恢复快，降低持续时间短。,故考虑患者为替罗非班相关性血小板减少（GIT）,因此，使用替罗非班时应密切监测血常规，一旦发现血小板明显减少，建议立即停用替罗非班，可予抗免疫药物，并用血栓弹力图监测血小板功能，检测发生严重出血风险，必要时可予输注血小板治疗。,谢谢,