公司员工保险协议.doc

公司员工保险协议
团体员工保障保险协议
甲方：上海临港海洋高新技术产业发展有限公司
乙方：泰康人寿保险股份有限公司上海分公司
【总则】
兹经甲乙双方友好协商后制定以下团体员工保障保险补充协议，保险单或其他保险凭证、所附条款、投保单及被保险人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单等均为本协议构成部分，保险合同标准条款与本协议条款有歧义者，以本协议条款为准。
【投保范围】
一、凡年龄在十八至六十周岁，身体健康、能正常工作的甲方在职人员，均可由甲方作为投保人向乙方投保本保险计划。单位投保时，其符合投保条件的在职人员必须全员投保，且投保人数不低于八人。甲方被保险人的子女（出生满三十天且已健康出院至十八周岁以下，全日制在读学生可延长至22周岁）为连带被保险人。
二、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、
高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾功能不全、糖尿病Ⅰ型、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、法定传染病、艾滋病、性病或者正因任何原因住院及全休、半休者不能作为本协议的被保险人。
【保险期间】
本协议的保险期间为2012年4月17日零时起至2013年4月16日二十四时止, 但对于新增被保险人的保险期间本合同另有约定的除外。
【保险金额和保险费】
A类人员
保障人员
保障类型
保险责任
保险金额
保费
主被保险人
团体人身意外伤害保险
身故或残疾
20万元
120元/人
团体定期寿险
疾病身故或猝死身故
10万元
80元/人
附加意外伤害团体医疗保险
次免赔50元，100%赔付
1万元
30元/人
团体重大疾病保险
25种重大疾病
10万元
150元/人
团体交通意外伤害保险
乘坐航空轮船轨交公交出租车意外伤害保险
20万元
60元/人
团体住院医疗津贴保险
疾病或意外住院津贴
100元/天
100元/人
团体医疗保险
门急诊
0免赔，90%报销
1万元
有社保：856元/人；
无社保：966元/人
住院
0免赔，90%报销
1万元

B类人员
保障人员
保障类型
保险责任
保险金额
保费
主被保险人
团体人身意外伤害保险
身故或残疾
10万元
60元/人
团体定期寿险
疾病身故或猝死身故
5万元
40元/人
附加意外伤害团体医疗保险
次免赔50元，100%赔付
1万元
30元/人
团体重大疾病保险
25种重大疾病
10万元
150元/人
团体交通意外伤害保险
乘坐航空轮船轨交公交出租车意外伤害保险
20万元
60元/人
团体住院医疗津贴保险
疾病或意外住院津贴
100元/天
100元/人
团体医疗保险
门急诊
0免赔，70%报销
1万元
有社保：714元/人；
无社保：805元/人
住院
0免赔，70%报销
1万元
连带被保险人
团体医疗保险
门急诊+住院
0免赔，50%报销
1万元
400元/人

保险费说明：
保险费按每人约定费率计算，并于保险单上载明。续保时，乙方保留调整保费之权利，乙方可根据社会医疗消费状况以及既往赔付率情况适当调整保险费，同时投保人应按续保时被保险人实际年龄和乙方当时使用的费率交纳保险费。
【保险责任】
本协议为新保合同，各险种等待期按条款执行，特别约定除外。
一、团体意外伤害保险
详见《泰康团体意外伤害保险条款》

二、团体定期寿险（仅含疾病身故或猝死身故）
详见《泰康团体定期寿险条款》
三、附加意外伤害团体医疗保险
详见《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》
四、团体重大疾病保险
详见《泰康团体重大疾病保险条款》
五、团体住院医疗津贴保险（不含女性生育住院津贴）
详见《泰康世纪泰康住院团体医疗保险条款》
六、团体医疗保险特约
在本协议有效期间内，被保险人在保险责任范围内所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内应由被保险人自负的合理医疗费用（包括药品费、治疗费、检查费、材料费和住院床位费等），在保险金额范围内，乙方可按以下责任与比例赔偿。但若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了全额或部分补偿，则乙方对被保险人已获得补偿的医疗费用不再向被保险人承担保险金给付责任。
对于非上海市有社会医疗保险的被保险人员，如果每年度与本地社会保险医疗机构结算后一次性理赔的，按非上海市有社会保险人员承保与理赔；如果不与社会保险医疗机构结算，即时理赔的，按非上海市无社会保险人员承保与理赔。
门诊及住院医疗费用
被保险人在保险责任范围内导致的合理门诊或住院医疗费用（等待期除外），乙方按约定的比例赔偿。对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的合理住院费用，乙方承担给付医疗保险金责任。 对于超过约定期限后的医疗费用不予承担。累计给付以保险金额为限。
(一)门诊医疗费用（等待期30天）
被保险人由于疾病导致的合理门诊医疗费用（不含分类自负），无免赔额，乙方按90%的比例赔偿，累计给付以1万元为限。
(二)住院医疗费用（等待期30天）
被保险人由于疾病导致的合理住院医疗费用（不含分类自负），无免赔额，乙方按90%的比例赔偿，累计给付以1万元为限。
（三）连带被保险人
被保险人子女发生的属于保险责任范围内的合理医疗费用，乙方按50%的比例赔偿。
若被保险人子女发生的属于保险责任范围内的合理医疗费用已通过其它途径（如社会医疗保险、其它商业保险等）获得部分补偿，已获补偿部分合计未达合理费用总额50%（含50%）的，乙方按合理费用总额的50%赔付；已获补偿部分合计超过合理费用总额50%的，乙方对剩余部分的合理医疗费用按100%赔付。
七、交通工具乘客团体意外险
详见《泰康交通工具乘客团体意外伤害保险条款》
注：若被保险人有任何违反医保政策规定的行为，乙方有权拒付由此引起的部分或全部医疗费用。
【责任免除】
一、团体意外伤害保险责任免除
详见《泰康团体意外伤害保险条款》
二、附加意外伤害团体医疗保险免除
详见《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》
三、团体定期寿险责任免除
详见《泰康团体定期寿险条款》
四、团体重大疾病保险责任免除
详见《泰康团体重大疾病保险条款》
五、团体住院医疗津贴保险责任免除
详见《泰康团体住院医疗津贴保险条款》
六、团体医疗保险
因下列情形之一造成被保险人支出的医疗费用，乙方不承担给付保险金责任：
1、已参加社会医疗保险者未使用社保卡或医保卡就诊；
2、门诊单项检查费用超过500元时（含检查用药费用），未事先通知乙方及未得到乙方同意的情况，此项费用乙方不予负责（急诊、住院除外）。
3、被保险人健康护理等非治疗性行为，各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；
4、先天性畸形、遗传性疾病、法定传染病、艾滋病及感染艾滋病毒期间、精神病、 精神分裂症等各种精神疾患、心理咨询及心理门诊治疗等；
5、被保险人变性手术、人体试验、人工生殖、避孕和绝育手术、不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；流产或分娩以及妊娠并发症；
6、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；
7、被保险人在非乙方指定或者认可的医院治疗；非协议约定的急诊情况在非乙方指定医院治疗的费用；
8、被保险人屈光、验眼配镜、助听器装配、装配假眼、假肢、近视和斜视眼的矫形术等；
9、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
10、被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等疾病而引起的医疗费用；
11、各种健康体检项目、疾病普查；检查、治疗、用药与诊断疾病不符的；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药和取药的；代配药、外配药；
12、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方的；持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；
13、各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目；
14、整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用涂用、注射药物；
15、矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
16、被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；
17、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的；
18、被保险人在中国境外或者香港、澳门特别行政区、台湾地区发生的医疗费用；
19、投保人或受益人对被保险人的故意行为；
20、被保险人的犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施行为；
21、被保险人斗殴、醉酒、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
22、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
23、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
24、被保险人从事潜水、滑水、漂流、滑雪、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
25、凡出入、身处、驾驶、服务、上落于任何航空装置或航空运输工具，但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机；
26、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
27、核爆炸、核辐射或核污染。
七、交通工具乘客团体意外险责任免除
详见《泰康交通工具乘客团体意外伤害保险条款》
【指定医院】
1、指定医院：本协议指定的医院为国家卫生部医院等级分类中的二级合格或二级合格以上的公立医院，但外宾病区、特诊病区和特诊病房以及部队医院除外，也不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
上海市的部队医院中开放第二军医大学附属长征医院（上海长征医院）、第二军医大学附属长海医院（上海长海医院）、第二军医大学附属东方肝胆外科医院为本协议指定医院。
2、被保险人在急诊时可就近在任一社保指定公立医院就医；
3、被保险人出差或休假（或伴随被保险人出差休假的连带被保险人）外出期间，急诊可在当地医保指定公立医院就诊。但理赔申请时需同时提供甲方人力资源部门确认“出差休假”的书面证明，乙方则依照合同约定予以理赔，未提供书面说明的不予赔付。对于长期出差的被保险人需要人力资源部门在投保时提供名单。
【被保险人变动】（追溯期不超过30天）
一、增加被保险人：甲方应在被保险人入职之日起三十日内以书面形式通知乙方，乙方按照约定的计算方法计算并加收保险费，保险责任自乙方接到甲方书面通知所载明的被保险人投保日期之日起生效。否则，自接到通知之日起，乙方承担新入职的被保险人的保险责任。 乙方根据甲方的书面通知签发批单，作为本协议的附件。
本团体员工保障保险项目短期保险费比例表
经过月数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
比例
30%
40%
50%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
二、减少被保险人：被保险人中途离职，甲方应在被保险人离职之日起三十日内以书面形式通知乙方，保险责任自该被保险人离职之日起即行终止。否则，自接到通知之日起，乙方终止该被保险人的保险责任。乙方根据甲方的书面通知签发批单，作为本协议的附件并在扣除手续费后退还该被保险人未满期保险费。
本团体员工保障保险项目手续费比例表
经过月数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
比例
30%
40%
50%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
注：保险期间不足1个月的，按一个月计算；不足2个月的，按2个月计算；保险期间在2个月以上，不足3个月的，按3个月计算，以此类推。
三、被保险人退保时，乙方不退还已发生保险金给付的险种的未满期保险费；而对于其他未发生保险金给付的险种，则仍可退还未满期保险费。
四、加减保人员的保费结算方式为：现结。
【如实告知】
本次投保为新保，甲方必须先提供已患慢性或重大疾病的人员名单及其相关病史资料，对于其余员工则须按规定如实填写健康告知声明书。
甲方故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响乙方决定是否同意承保或者提高保险费的，乙方有权解除本协议。
甲方故意不履行如实告知义务的，乙方对于本协议解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
甲方因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，乙方对于本协议解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以无息退还保险费。
【保险事故通知】
被保险人发生保险事故，除门、急诊外，甲方应于知道或应该知道保险事故发生之日起十个工作日内以书面形式通知乙方，否则甲方应承担由于通知迟延致使乙方增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。
【保险金的申请】
一、身故保险金的申请
申领身故保险金时，由身故保险金受益人作为申请人， 填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料向乙方申请给付保险金：
1、保险单或保险凭证及投保单位证明；
2、身故保险金受益人身份证明及与被保险人关系的合法证明；
3、如被保险人因疾病身故，须乙方认可的医疗机构出具被保险人疾病身故证明；
4、如被保险人因意外伤害身故，须有关行政部门出具意外伤害事故证明；
5如被保险人被宣告死亡，受益人或继承人须提供人民法院出具的宣告死亡判决书正本；
6、被保险人户籍注销证明；
7、乙方所需的其他与本项保险金的申领相关的证明和资料。
8、如委托他人领取保险金，受托人除提供上述所有证明和资料外，必须另行出具有授权人亲笔签字的授权委托书和受托人身份证明。
9、受益人对保险金分割事宜约定书。
二、意外残疾保险金的申请
被保险人因意外伤害残疾的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向乙方申请给付保险金：
1、保险单及投保单位证明；
2、被保险人户籍证明或者身份证明；
3、有关部门出具的意外伤害事故证明或交通事故证明；
4、乙方认可的残疾鉴定机构出具的被保险人残疾鉴定书；
—— 治疗终结后鉴定（适用于缺损性伤残和功能性伤残）
—— 治疗一百八十日未愈时鉴定（适用于功能性伤残的索赔）
—— 以上鉴定须包含伤残程度详细鉴定意见，其中须写明伤残程度及对功能方面的影响，被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
(1) 全部门诊病历资料原件、住院小结（含出入院诊断书、主要诊疗过程、出院时状况）等医疗证明；
(2) 事故报告等相关性证明材料；
5、如委托他人领取保险金，受托人除提供上述所有证明和资料外，必须另行出具有授权人亲笔签字的授权委托书和受托人身份证明。
6、 若需划账赔款时，被保险人提供划款授权书和个人账号。
三、医疗保险金的申请
被保险人某次就诊发生符合本条款保险责任支付范围的医疗费用时，由被保险人作为申请人，并由甲方签章确认，于当次就诊后三十日内，凭下列证明和资料向乙方申请给付保险金，否则，甲方应承担由于通知迟延致使乙方增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延的除外。
1．申请理赔时，甲方应提供医院出具的被保险人与该次诊疗过程相关的病历、医疗诊断书、处方原件或复印件以及医疗费用的原始凭证、药品明细；若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它机构或其它途径获得了部分补偿，须提供加盖补偿机构公章的医疗费用分割单和费用凭证原件。在无法提供医疗费用原始凭证时，须提供加盖补偿机构公章的医疗费用分割单和费用凭证复印件。乙方根据合同约定对剩余医疗费用承担保险责任，承担的保险责任以被保险人的实际花费与已从其他途径获得补偿金额的差额为限。
2．被保险人户籍证明或身份证明复印件；
3．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
4、乙方自收到上述所列相关证明和资料后六十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的，十五个工作日内履行给付保险金责任。
5、乙方自收到上述所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按照可以确定的最低数额先予以支付，乙方最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。
6、乙方对累计赔偿已达到保险金额的被保险人发出通知书并抄送甲方。全部或部分拒付医疗费用时，将向被保险人做出书面解释。
四、重大疾病的申请
申领重大疾病保险金时，保险金受益人作为申请人提出书面申请并提供下列证明和资料：
1、保险单；
2、被保险人户籍证明或身份证明；
3、乙方认可的医疗机构出具的疾病诊断证明书,以及附有显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验的病理报告；
4、乙方所需的其他与本项保险金申领相关的证明和资料。
如委托他人领取保险金，受托人除提供上述所有证明和资料外，必须另行出具有授权人亲笔签字的授权委托书和受托人身份证明。
注：申请保险金额理赔时，必须提供由甲方盖章的理赔申请单。
【索赔时效】
定期寿险索赔，受益人对乙方请求给付保险金的权利，自其知道或应该知道保险事故发生或能够行使索赔权之日起五年内不行使而消灭；人身意外伤害保险及重大疾病保险，自权利人知道保险事故发生起二年内不行使而消灭；医疗保险金被保险人对乙方请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生起二年内不行使而消灭。
【年龄计算与错误处理】
被保险人的年龄以周岁计算。
甲方申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本协议约定的年龄限制的，乙方可解除本协议，并在扣除手续费后向甲方退还未满期净保费。若已支付保险金，则从未到期净保费中扣除已支付的保险金后再退还；
甲方申报的被保险人年龄不真实，致使甲方实付保险费少于应付保险费的，乙方有权更正并要求甲方补缴保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付；
甲方申报的被保险人年龄不真实，致使甲方实付保险费多于应付保险费的，乙方应将多收的保险费无息退还甲方，而保险单原载明的保险金额不变。
【合同内容的变更】
在本协议有效期内，除法律、法规另有规定外，甲方可填写变更申请书变更本协议的有关内容，经乙方审核同意，由乙方在原保险单上批注、或出具批单，或与甲方订立书面变更协议。
【地址变更】
在本协议有效期内，甲方住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知乙方。甲方未以书面通知乙方时，乙方按所知最后住所或通讯地址发送有关通知，并视为已送达甲方。
【甲方解除合同的处理】
本协议成立后，在合同有效期内，甲方可以书面通知要求解除本协议。
甲方要求解除合同时，应提供保险单或其它保险凭证最近一次保险费交费收据、加盖投保单位法人公章的解除合同申请书、经办人身份证明。
甲方要求解除合同的，自乙方接到甲方解除本协议申请书之日起，本协议终止，乙方按未发生保险事故的被保险人数按险种分别计算本合同的未满期保险费，并以转账方式将本合同终止之日的未满期净保费退还给投保人。
【争议处理】
合同争议解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种：
（一）因履行本协议发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁；
（二）因履行本协议发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院起诉。
【释义】
交通工具：是指依法办理了有关审批登记、注册手续并按有关的法律、法规、管理规章、制度合法运营的交通工具。
中国境外：是指中华人民共和国大陆以外的其他国家和地区。
不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
艾滋病：是后天性免疫力缺乏综合症的简称。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或者其他抗体，则可认为感染艾滋病或者艾滋病病毒。
先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或者体症)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或者因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或者功能上呈现异常。
急诊：急诊特指以下情况
a. 高热（成人38.5度，小儿39度以上）；
b. 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
c. 各种原因的休克；
d. 昏迷；
e. 癫痫发作；
f. 严重喘息、呼吸困难；
g. 急性脑痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
h. 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
i. 各种原因所致急性出血；
j. 急性泌尿道出血、尿闭、血尿、肾绞痛；
k. 各种急性（食物或药物中毒）、各种意外（触电、溺水）；
l. 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
m. 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
n.五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；
法定传染病：特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。
①甲类：鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。
②乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（细菌性和阿米巴性痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病、猩红热、淋病、梅毒、狂犬病、艾滋病；
本协议一式二份，双方各执一份。如有未尽事宜，可双方协商后签定补充协议，补充协议与本协议具备同样法律效应。
甲方： 乙方：
（签章） 上海分公司（签章）
年 月 日 年 月 日
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