乙型肝炎.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,乙型肝炎,长赤平安医院,郭伟,2015,年,11,月,30,日,乙型病毒性肝炎简称乙肝，是,由乙肝病毒（,HBV,）引起,的，,以,肝脏,炎性,病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病,。,HBV,感染呈世界性流行，据世界卫生组织报道全球约有,20,亿,人曾感染,HBV,，其中,2.4,亿为慢性,HBV,感染者，每年约有,65,万人死,于,HBV,感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝癌。我国,2006,年全国,HBV,调查显示慢性,HBV,约为,9300,万人，约,2000,万人为,CHB,患者。,主要,侵犯儿童及青壮年，,少数患者,可转化为肝硬化或肝癌,。,因此,，它已成为严重威胁,人类健康,的世界性疾病，也是,我国当,前,流行最为广泛、危害性,最严重,的一种疾病,。,HBV,的传播途径：主要经血，母婴，性接触传播。,即输献血、医务人员职业暴露、共用剃须刀等过程中携带有,HBV,病毒通过血液或破损的皮肤黏膜进入血液。母婴传播主要发生在围,手术期，在分娩时接触母体的体液血液所致（出生后给予乙肝免疫,球蛋白注射能有效防止,HBV,的发生），与,HBV,阳性者有无防护性接,触感染性大大增高。,HBV,不经呼吸道和消化道传播，因此一般日常生活、工作接触,不会感染,HBV,，经吸血昆虫（蚊虫）目前尚未发现此类传播。,临床表现,1,、全身症状：乙肝病毒携带着前期多数无典型的临床表现，,中后期可常感觉到,乏力,、下肢水肿，疲劳，失眠等症状。,2,、消化道症状：乙肝,患者因胆汁分泌减少，常出现食欲,不,振,、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀,等症状。,3,、,黄疸：肝脏,是胆红素代谢的中枢，乙肝患者血液中,胆红素,浓度,增高，会出现黄疸，,皮肤巩膜黄染、小便,呈浓茶色,等症状。,4,、,肝区疼痛：肝,表面的肝包膜上有痛觉神经分布，当乙肝,恶,化,时，乙肝,患者常出现,右上腹、右季肋部不适、隐痛,等症状,。,5,、肝脾肿大：由于病情进一步发展，乙肝患者肝脏由于慢性,炎症刺激出现炎症,、充血、水肿、胆汁淤积,，进而发生肝脾肿大,症状。,6,、少数乙肝病毒携带者会出现肝掌、蜘蛛痣，手掌表面充血、,发红,，两手无名指第二指关节掌面,有压痛感等症状,。,7,、皮肤表现：慢性,肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或,黝,黑,，称肝病,面容。,辅助检查,临床常用检查方法为：,1,、,肝功能检查,:,包括,胆红素,、,AST,、,ALT,、,凝血酶原时间、,血,清蛋白,电泳等。,2,、,特异,血清病原学检查,包括,HBsAg,、抗,-HBs,、,HBeAg,、抗,-HBe,、抗,-HBc,、抗,-HBcIgM,。,或乙肝病毒,DNA,定量，检测,肝内,HBV-DNA,。,3,、肝脏,活检（肝穿刺检查）,。,乙肝,五项依次为：乙肝表面抗原（,HBsAg,）、乙肝,表面,抗体,（抗,-HBs,）、乙肝,e,抗原（,HBeAg,）、乙肝,e,抗体（抗,-,HBe,）、乙肝核心抗体（抗,-HBc,）,。,1,、乙肝,五项第,1,项阳性，其余四项阴性，说明是急性病毒,感,染,的潜伏期后期。,2,、乙肝,五项第,1,、,3,、,5,项阳性，其余两项阴性，俗称乙肝,大,三,阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较强。,3,、乙肝,五项第,1,、,4,、,5,项阳性，其余两项阴性，俗称乙肝,小,三,阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较弱。,4,、乙肝,五项第,1,、,3,项阳性，其余三项阴性。说明是急性,乙肝,的,早期。,5,、乙肝,五项第,1,、,3,、,4,、,5,项阳性，说明急性乙肝感染趋向,恢,复,，或者为慢性乙肝病毒携带者。,6,、乙肝,五项第,1,、,4,项阳性，其余三项阴性，说明慢性乙肝,表,面,抗原携带者易转阴，或者是急性感染趋向恢复。,7,、乙肝,五项第,1,、,5,项阳性，其余三项阴性，说明是急、,慢性,乙肝,，即：急性,HBV,感染,;,慢性,HBsAg,携带者,;,传染性弱。,8,、乙肝五项第,5,项阳性，其余四项阴性，说明：既往,感染,未能,测出抗,-HBs,；恢复期,HBsAg,已消，抗,-HBs,尚未出现；,无,症状,HBsAg,携带者。,9,、,乙肝,五项第,2,、,4,、,5,项阳性，其余两项阴性，说明是,乙肝,的,恢复期，已有免疫力。,10,、乙肝,五项第,2,项阳性，其余四项阴性，说明：曾经,注射,过,乙肝疫苗并产生了抗体，有免疫力；曾经有过乙肝病毒,的,感染,，并且有一定的免疫力；假阳性。,11,、乙肝,五项第,2,、,5,项阳性，其余三项阴性，说明是,接种,了,乙肝疫苗以后，或是乙肝病毒感染后已康复，已有免疫力。,12,、乙肝,五项第,4,、,5,项阳性，其余三项阴性，说明是,急性,乙肝,病毒感染的恢复期，或曾经感染过病毒。,13,、乙肝,五项全阴，说明过去和现在未感染过,HBV,，但,目前,没有,保护性抗体,。,乙肝病毒,DNA,定量：是,判断乙肝病毒有,无复制,的,“金指标”,它,主要是用来判断人体内存在乙肝病毒,的多少,和,传染,程度的,。,如果,检测值大于,1000,或者,1.0e+003,拷贝,/,ML,。说明,乙肝,病毒,DNA,呈阳性，提示,HBV,复制和有,传染性，,HBV-DNA,越高,表示,病毒复制,越厉害，传染性强,。,乙肝,病毒,DNA,定量为,410,的,5,次方,copies/ml,（拷贝,数是,利用,DNA,信号扩增技术，由计算机算出血液中乙肝病毒核酸的含量,，,拷贝,数是一个分子生物定量单位，不是简单的,数量单位）,乙肝,病毒,DNA,检测主要,表现在以下七个方面,：,1,、了解乙肝病毒在体内存在的数量。,2,、乙肝病毒是否复制。,3,、乙肝是否传染，传染性有多强。,4,、是否有必要服药。,5,、肝功能异常改变是否由病毒引起。,6,、判断病人是适合用哪类抗病毒药物。,7,、判断药物治疗的疗效。,乙肝的预防,1,、接种乙型肝炎疫苗 接种对象主要是新生儿、婴幼儿、,15,岁以下未接种疫苗（或抗体为阴性）的患者及高危人群（医务,人员、经常接触血液制品及家族中有,HBV,阳性患者等）。,乙型肝炎的全程需接种三针，按照,0,、,1,、,6,个月的程序，即接,种第一针疫苗后，在随后,1,月、,6,月接种第二、三针。新生儿接种,第一针应在出生后,24h,内注射，接种部位为新生儿臀前部外侧肌,肉内，或上臂三角肌肌肉内注射，儿童和成人为上臂三角肌中部,肌内注射。若接种后无免疫应答者可再接种一针,60ug,或,3,针,20ug,重组酵母乙型肝炎病毒，并于第,2,次接种疫苗后,1-2,月后复查。,2,、意外暴露后预防：,1.,血清学检查：应立即检测,HBV-DNA,，,HBsAg,，抗,H-BS,、,HBeAg,，抗,-Hbe,，抗,-HBC,和肝功能，可以在,3-6,月后复查。,2.,主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且抗,-HBS,阳性者，可,不需要特殊处理。如未接种乙肝疫苗，或接种乙肝疫苗后，抗,-HBS,10mIU/L,或抗,-HBS,水平不详者，应立即注射,HBIG 200-400IU,，并同,时在接种第一针后于,1,月、,6,月后分别接种第二和第三针乙肝疫苗各,（,20ug,）。,3,、对患者和携带者的管理：,对已确定,HBsAg,阳性患者除按规定向当地疾病控制中心申报外还建议对其家属行血清学检查，对免疫低下者或易感者应注射乙肝疫苗。,乙型肝炎患者或,HBV,携带者的传染性的高低，主要取决于,HBV-,DNA,的水平，与血清中,ALT,、,AST,或胆红素水平无关。对于慢性,HBV,携,带者除不能捐献血液、组织器官或从事国家明文规定的职业外，可,照常工作学习，但应定期医学随访。,4,、切断传播途径：保持良好的个人生活习惯，在正规场所从事,相关事宜，对于母体,HBsAg,阳性患者应避免羊水穿刺，减少新生儿,暴露于母血的机会。,慢性,HBV,感染分类,1,、慢性,HBV,携带者：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的,HBsAg,、,HBeAg,和,HBV DNA,阳性者，,1,年内连续随访,3,次，每次至少间隔,3,个,月，均显示血清,ALT,和,AST,在正常范围，,HBV DNA,通常处于高水平，,肝组织学检查无病变或病变轻微。,2,、,HBeAg,阳性,CHB,：,血清,HBsAg,阳性,HBeAg,阳性,HBV DNA,阳,性，,ALT,持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。,3,、,HBeAg,阴性,CHB,：血清,HBsAg,阳性，,HBeAg,持续阴性，,HBV,DNA,阳性，,ALT,持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。,4,、非活动性,HBsAg,携带者 血清,HBsAg,阳性，,HBeAg,阴性，抗,HBe-,阳性或阴性，,HBV-DNA,低于检测低于下限，,1,年内连续随访,3,次以上，每次至少间隔,3,个月，,ALT,和,AST,均在正常范围。,5,、隐匿性,CHB,血清,HBsAg,阴性，但血清和肝组织,HBV DNA,阳,性，并伴有,CHB,临床症状者。除,HBV DNA,阳性外，患者可有血清,抗,-HBs,，抗,-HBe,和抗,-HBc,阳性，但约,20%,隐匿性,CHB,患者的血清学,标志物均为阴性。诊断主要通过,HBVDNA,检测，尤其对抗,-HBc,持续阳性者。,6,、乙型肝炎肝硬化：诊断标准,1,）组织学或临床提示存在肝硬化的证据,2,）病因学明确有,HBV,感染证据，通过病史和临床其他辅助检查排除其他原因引起的肝硬化。,临床将肝硬化患者疾病进展，判断死亡风险评估肝硬化并发症,情况分为,5,期。,1,期：无静脉曲张，无腹水；,2,期：有静脉曲张，,无出血及腹水；,3,期：有腹水，无出血，伴或不伴有静脉曲张；,4,期：有出血，伴或不伴腹水；,5,期：脓毒血症。,1,、,2,期为代偿性,，,3,至,5,期为失代偿期肝硬化。,1,、,2,、,3,、,4,、,5,期,1,年病死率分别为,1%,，,3-4%,，,20%,，,50%,60%,，并发症出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关。,治疗的目标,治疗目标：最大限度地长期抑制,HBV,复制，减轻肝细胞,炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭，肝硬化失,代偿期，,HCC,及其他并发症的发生，从而改善生活质量和,延长生存时间。,在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求,CHB,的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、,HBsAg,消失、,并伴有,ALT,复常和肝组织学的改善。,治疗终点,1,、理性终点：,HBeAg,阳性与,HBeAg,阴性患者，停药后,获得持久的,HBsAg,消失，可伴或不伴有,HBsAg,血清学转换。,2,、满意的终点：,HBeAg,阳性患者，停药后获得持续的,病毒学应答，,ALT,复常，并伴有,HBeAg,血清学转换；,HBeAg,阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和,ALT,复,常。,3,、基本终点：如无法获得停药后持续性应答，抗病,毒治疗期间长期维持病毒学应答（,HBV DNA,检测不到,),。,推荐意见,1,、对于,HBsAg,阳性母亲的新生儿，应在出生后,24h,内尽早,（最好在出生后,12h,）注射,HBIG,，剂量应,100IU,，同时在不同,部位接种,10ug,重组酵母乙型肝炎疫苗，在,1,个月和,6,个月时分,别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播,的效果。,2,、新生儿在出生后,12h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可,接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳。,3,、对新生儿期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，,剂量为,10ug,重组酵母或,20ugCHO,重组乙型肝炎疫苗。,4,、对于免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种,剂量（如,60ug,）和针次，对第,3,针免疫程序无应答者可再接,种,1,针,60ug,或,3,针,20ug,重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第,2,次接,种乙型肝炎疫苗后,1-2,个月检测血清中抗,-HBs,，如仍无应答,者，可在接种,1,针,60ug,重组酵母乙型肝炎疫苗。,5,、对初治患者优先选用,ETV,，,TDF,。对于已经开始服用,LAM,LdT,或,ADV,治疗的患者，如果治疗,24,周后病毒定量,300copies/ml,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗。,6,、,Nas,的总疗程建议至少,4,年，在达到,HBV DNA,低于检测下,限，,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，在巩固治疗至少,3,年（每隔,6,个月复查,1,次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减,少复发。,7,、,IFN-,和,PegIFN-,的推荐疗程为,1,年，若经过,24,周治疗,HBsAg,定量仍为,20000IU/ml,建议停止治疗。,8,、对初治愈患者优先推荐选用,ETV,、,TDF,，对于已经开始服,用,LAM,、,LdT,或,ADV,治疗的患者；如果,24,周后病毒定量,300copies/ml,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗。,9,、对,HBV DNA,阳性的,HCC,患者建议应用,Nas,抗病毒治疗，并优,先选择,ETV,或,TDF,治疗。,10,、妊娠期间乙型肝炎发作患者，,ALT,轻度升高可密切观察，,肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用,TDF,或,LdT,抗病毒治疗。,11,、对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒,治,疗,，但需要考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。,1,岁以上,的,儿童,可考虑,IFN-,治疗。,2,岁以上可选用,ETV,治疗，,12,岁以上,可,选用,TDF,治疗。,12,、对于已经存在肾脏疾病及其高危风险的,CHB,患者，,应,尽可能,避免应用,ADV,或,TDF,。对于存在肾损害风险的,CHB,患者,，,推荐,使用,ETV,或,LdT,治疗。,谢谢,参考文献,:,人民卫生出版社第八版外科学,慢性乙型肝炎防治指南,2015,年版,2015,年,10,月,