原发性小血管炎.ppt

感谢您下载包图网平台上提供的,PPT,作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！,ANCA相关性,小血管炎及其肾损害,北京大学第一医院肾内科,章友康,2012.10,Anti-Neutrophil Cytoplasmic Autoantibodies(ANCA),P-ANCA Perinuclear Pattern,Anti-myeloperoxidase,MPO-ANCA,C-ANCA Cytoplasmic Pattern,Anti-Proteinase 3,PR3-ANCA,Large Vessel Vasculitis,Giant Cell Arteritis,Takayasu Arteritis,Medium Vessel Vasculitis,Polyarteritis Nodosa,Kawasaki Disease,Small Vessel Vasculitis,ANCA-Associated Vasculitis,Microscopic Polyangiitis,Granulomatosis with Polyangiitis(Wegeners),Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis(Churg-Strauss),Immune Complex Vasculitis,Anti-GBM Disease,IgA Vasculitis(Henoch-Schnlein),Cryoglobulinemic Vasculitis,Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis(Anti-C1q Vasculitis),Variable Vessel Vasculitis(,Cogans,Behcets,etc.),Single Organ Vasculitis,(cutaneous SVV,primary CNS vasculitis,etc.),Vasculitis Associated with Systemic Diseases,(e.g.Rheumatoid,Lupus,Sarcoid,etc.),Vasculitis Associated with Probable Etiologies,(e.g.HBV,HCV,drug,cancer,etc.),2011,Chapel Hill Consensus Conference Vasculitis Nomenclature,Aorta,Arteries,Arteriole,Capillary,Venule,Vein,ANCA Associated Vasculitis,Small Vessel VasculitisEosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis,(Churg-Strauss),ANCA Associated Vasculitis,MPA,GPA,EGPA,AAV,SVV,PICGN,Microscopic,Polyangiitis,vasculitis with,no asthma or,granulomas,Granulomatosis with Polyangiitis,(Wegeners),granulomas,and no,asthma,eosinophilia,asthma and,granulomas,glomerulonephritis,Pauci-immune Crescentic Glomerulonephritis,ANCA,（抗嗜中性白细胞胞浆抗体,),，为,ANCA相关小血管炎(AASV)(国内常称原发性小血管炎),的特异性血清学诊断工具,我国小血管炎并不少见，北大医院近,5,年内诊断,ANCA,（）小血管炎,1000,余例,我国该病漏诊或误诊在基层或落后地区仍相当严重，治疗不规范，应进一步重视,ANCA相关性,小血管炎的诊断和治疗,急性期、早期治疗效果往往是显著的，甚至于戏剧性的,概述,(,二,),、,ANCA相关性,小血管炎主要系指,1.,韦格纳肉芽肿（,Wegener,s granulomatosis2.,显微镜下型,(,多,),血管炎（,microscopic polyangiitis,MPA,）,3.嗜酸性粒细胞肉芽肿性(多)血管炎,（,Churg-Strauss syndrome,）：既往国内称变应性肉芽肿性血管炎,4.少(寡)免疫复合物新月体性肾炎(,pauci-immune crescentic glomerulonephritis,PICGN),：国内也称为,局灶节段,坏死性肾炎,概述,新检测的,ANCA,阳性小血管炎病例,（北京大学肾脏病研究所）,一、病理表现,免疫病理和电镜,微量或阴性,光镜,肾小球,节段性毛细血管袢纤维素样坏死,新月体性肾炎，多新旧不等,肾小动脉,10%-50%,可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累,肾间质,-,小管,炎症，偶见肉芽肿样病变,偶见髓质小管周围炎,ANCA相关,小血管炎及其肾损害,免疫荧光,局灶节段纤维素样坏死,肉芽肿形成,新月体形成,肾脏小动脉纤维素样坏死,肾脏小动脉纤维素样坏死,中等动脉纤维素样坏死（肾脏弓状动脉和小叶间动脉）,小管间质炎,二、临床表现,非特异性症状：多发于中老年人，多数人有发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等。,脏器受累表现：,肾脏受累：绝大多数病人有肾脏受累，约半数病人就诊时表现急进性肾炎综合征，早期出现少尿、无尿、肾功能进行性恶化，尿沉渣为血尿和蛋白尿,肺部受累：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,胸片,阴影、结节和空洞,易误诊为感染、肿瘤和结核,弥漫性肺泡毛细血管炎,易误诊为感染、肺水肿,肺大出血可导致窒息,ANCA相关,小血管炎及其肾损害,二、临床表现,头颈部受累的表现,眼,色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎,“红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出,耳,渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓）,鼻,鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大,脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻,咽喉,咽鼓管炎，声门下狭窄,耳痛，呼吸困难，声音嘶哑,ANCA相关,小血管炎及其肾损害,二、临床表现,其它脏器和系统受累,外周神经系统,多发性单神经炎,感觉过敏、迟钝,关节肌肉痛,皮肤,皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑,消化道,-,食道炎，溃疡，出血,前列腺炎，睾丸炎,ANCA相关,小血管炎及其肾损害,赵,xx,，,F/43,入院前,3,周诊为“肺炎”，,多种抗菌素无效,入院当天大咯血,经,MP,冲击治疗后,3,周,曹,xx,，,F/17,，贫血,3,年，痰中带血、皮疹。诊为,“,缺铁性贫血,”,和,“,肺间质纤维化,”,。,P-ANCA/MPO-ANCA,阳性,治疗前,双下肺毛玻璃样改变,治疗,60,天后,治疗前,治疗后,王,xx,，,F/21,，病史,2,个月，发烧、关节痛，大咯血。,C-ANCA/PR3-ANCA,阳性、抗,GBM,抗体阳性,胡,xx,，,M/31,WG”12,年,鼻窦中大量,软组织填充,听力图,左耳聋、右,耳高频区听,力下降,眼受累表现为“红眼病”,董,x,，,M/40,，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎,应用激素前,胃镜检查为,食道炎、胃,炎,应用强的松,后,2.5,个月复,查胃镜正常,外周神经炎和肌肉萎缩,临床应怀疑,ANCA,相关小血管炎,中老年，较重的全身炎症反应,发热、乏力、体重下降,多系统受累,肺、肾、关节肌肉、皮肤,眼、耳、鼻、神经系统,肺肾综合征,久治不愈的肺部炎症,与出血、肾功能下降不平行的贫血,三、诊断,（一）组织学检查：肾活检及其它组织活检,（二）,ANCA,的检测：,IIF,、,ELISA,cANCA/,抗,PR3-WG,pANCA/,抗,MP0-MPA,或,CSS,（三）其它实验室检查：,ESR,增快、,CRP(+),、,RF(+),、,WBC,和血小板,ANCA相关,小血管炎及其肾损害,IIF staining patterns of ANCA and ANA,肺活检,-CSS,肌肉活检,-,节段纤维素样坏死性小动脉炎,ANCA相关,小血管炎及其肾损害,AASV病情活动指标(BVAS评分系统)理论最大积分：63分,受累器官 权重分数,受累器官 权重分数,受累器官 权重分数,1.,全身表现,：最多,3分,无、乏力,/,不适、肌痛、关节痛,/,关节炎、发烧,38.5,。,C,、,1,个月内体重下降,1,2kg,、,1,个月内体重下降,2kg,4.耳鼻喉：最多6分,无、鼻分泌物,/鼻堵塞、鼻窦炎、鼻出血、鼻痂、外耳道溢液、中耳炎、新发生的听力下降/耳聋、声嘶/喉炎、声门下受累,7.消化系统：最多9分,无、腹痛、血性腹泻、胆囊穿孔、肠梗死、胰腺炎,2.皮肤：最多6分,无、梗死、紫癜、其它皮肤血管炎、溃疡、坏疽、多发性指,(趾)坏疽,5.呼吸系统：最多6分,无、呼吸困难,/喘呜、结节/纤维化、胸腔积液/胸膜炎、肺浸润、咯血、大咯血,8.肾脏：最多12分,无、高血压,(DBP90mmHg)、蛋白尿(+或0.2g/24h),、血尿,(+,或,10,个,RBC/HP),、,Scr125,249,mol/L,、,250,499,mol/L,、,500,mol/L,和,Scr,升高,10,3.皮肤黏膜：最多6分,无、口腔溃疡、会阴部溃疡、结膜炎、巩膜外层炎、眼色素膜炎,/葡萄膜炎、视网膜渗出/出血,6.心血管系統：最多6分,无、杂音、新近的脉搏消失、主,A瓣关闭不全、心包炎、新发生的心肌梗死、心肌病,神经系统：最多,9分,无、器质性精神错乱,/痴呆、癫痫发作(非高血压性)、中风、脊髓病变、外周N病变、多发性运动性单N炎,四,.,治疗,联合应用,：糖皮质激素,+,细胞毒药物（如,CTX),联合用药明显提高生存率。,诱导缓解,(一)糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX)(A级),1.,强的松,(龙)1mg/kg/d,4,6周，病情控制后，可较迅速,减量；多数学者常强调糖皮质激素治疗,2个月时剂量应 1/2的初始剂量，6个月时应,隔日,20mg或每日10mg，进入维持缓解治疗。,维持缓解治可,3,6,个月或更长。,2.,CTX2mg/kg/d(口服),3,6,个月，进入维持缓解治疗。,现更多学者采取CTX静脉冲击治疗：CTX0.8,1.0g/次或0.75g/m,2,(如Ccr,30ml/min，减量至0.5g/m,2,)，每月1次，连续6个月，其后维持治疗为2,3个月一次，剂量与前相同。整个疗程(包括诱导及维持缓解)为2年。,*,CTX,静脉冲击与口服相比，其存活率、缓解率、缓解时间、复发率及肾功能的维持等方面均无明显差异，然而,WBC,下降、严重感染和性腺受损等副作用,CTX,静脉冲击组治疗显著降低。,ANCA,相关性,小血管炎及其肾损害,（二）甲基泼尼松龙,(MP)冲击疗法(A级)：,适宜于有重要脏器受损的重症患者，如细胞新月体、肺出血和小血管纤维素样坏死等，诱导治疗初期可采用MP冲击治疗。,具体方法：,MP,0.5,1g/次,静脉点滴，每日一次，,3,次为一疗程；然后口服强的松,1mg/kg/d,1,个月，逐步减量为隔日口服，约于,3,4,月内终止治疗。,（三）血浆置换疗法,(PE)(A级),：,主要适应证为合并抗,GBM,抗体或表现为,ARF,起病并依赖透析患者,及威胁生命的肺出血。,PE,对于防治肺出血作用迅速、肯定。,具体方法：,每次置换血浆,2,4,升，每日一次，连续,7,天，其后可隔日或数日一次，直至肺出血或其它明显活动指标得到控制，置换液可用白蛋白或新鲜血浆。在进行,PE,同时，应同时给予泼尼松,(,龙,),及,CTX,治疗。对于起病时依赖透析治疗患者，,PE,较,MP,冲击疗法更有利于患者脱离透析。,ANCA相关性,小血管炎及其肾损害,诱导缓解,ANCA相关性,小血管炎及其肾损害,诱导缓解,(四),利妥昔单抗(rituximab):,对于非重症患者如存在CTX禁忌，建议利妥昔单抗和糖皮质激素作为另一种起始的诱导治疗(1B),*,。,具体用法：,375mg/m,2,.每周1次，静脉滴注,4次。,*,抗CD20单克隆克体，可通过抗体依赖的细胞毒机制耗竭B细胞，故近年来用于治疗自身免疫性疾病；,诱导治疗期应增加甲泼松或口服泼尼松,;,有对照的、小样本的研究显示，与,CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景。有对照的、小样本的研究显示，与CTX组有效性和不良反应发生率无差异，显示良好前景,。,ANCA相关性,小血管炎及其肾损害,维持缓解,(一)小剂量糖皮质激素联合CTX静脉治疗(A级)：,泼尼松(龙)10mg/天或更小剂量；CTX每2,3月一次，每次0.8,1.0g，可维持2.0年。,(二)硫唑嘌呤(AZA)(A级)：,AZA2mg/kg.d联合小剂量激素可维持2年，疗效肯定。,(三),霉酚酸酯,(MMF,，骁悉,):,建议对AZA过敏或不耐受患者应用骁悉(MMF1.0g bid口服)(2C)；,(,四,),氨甲喋呤,(MTX),：,如患者不能耐受AZA及MMF，GFR60ml/ml建议用MTX(氨甲蝶呤)维持，初始0.3mg/kg/wk，最大剂量为25mg/wk(1C)。,*,诱导缓解的研究显示，激素,+MTX,与激素,+CTX,两组比较，诱导缓解率相似，但复发率,MCX,组复发率高,。,(五)上呼吸道疾病,：,建议用复方新诺明作为辅助以保持维持治疗(2B)；,药品或治疗,途径,最初剂量,评价,CTX,I.V.,0.75g/m,2,每3,4w1次；60yr或GFR3000/mm,3,CTX,口服,1.5,2mg/kg/d，60yr或GFR3000/mm,3,糖皮质激素,I.V.,甲基泼尼松龙,500mg,i.v./次3,糖皮质激素,口服,泼尼松,1mg/kg/d4W，不超过60mg/d,3,4月内逐步减量至维持缓解,利妥昔单抗,I.V.,375mg/m,2,.每周4次,在诱导治疗期应增加甲泼松或口服泼尼松,血浆置換,60ml/kg置換血浆；血管炎：7次/14天；弥漫性肺出血;,每天,1次直至出血仃止，其后隔日一次7,10次。抗GBM肾炎，每日1次14天或直至抗体消失。,置换液用,5白蛋白液；如肺出血则应增加新鲜冰冻血浆,。,ANCA相关性小血管肾损伤诱导治疗方案,ANCA相关性小血管炎及其肾损害,维持性治疗,：,推荐取得诱导缓解成功患者进入维持治疗(1B)；,建议持续完全缓解的患者应维持,缓解,治疗,12-18个月(2D)；,维持性透析患者若无肾外表现，推荐中止维持性治疗,(1C),。,4.,维持性透析患者只要有肾外活动病变，还应积极,治疗。,ANCA相关性小血管炎及其肾损害,对激素及,CTX诱导缓解抵抗的治疗：,1.推荐加用利妥昔单抗(1C)；,2.建议加用静脉应用免疫球蛋白(2C)；,3.建议加用血浆置换(2C)。,肾移植：,1.推荐肾移植于肾外完全缓解12个月后进行(1C)；2.当患者完全缓解，但ANCA阳性不推荐延期肾移植,药物引起的,ANCA,阳性性血管炎,常见药物,丙基硫氧嘧啶（,PTU,）,肼苯哒嗪,普鲁卡因酰胺,其它,临床表现类似系统性小血管炎,IIF,结果,分组,例数,IIF-ANCA,（,%,）,IIF-ANA,（,%,）,未治疗组,34,1,（,2.9%,）,1,（,2.9%,）,PTU,组,62,14,（,22.6%,）,0,MMI,组,77,0,5,（,6.5%,）,PTU,和,MMI,组,43,7,（,16.2%,）,7,（,16.2%,）,郭晓慧等。中华医学杂志,2003,；,83,（,11,）：,932-935,肾活检：局灶坏死性新月体肾炎,PTU,可引起,ANCA,阳性系统性小血管炎,PTU,引起的,ANCA,为多克隆，滴度高,停用,PTU,或应用免疫抑制治疗可达到临床缓解，,ANCA,滴度下降，但可长期阳性,徐旭东等。中华内科杂志,2002;,41(6):,404-407,郭晓慧等。中华医学杂志,2003:83(11):932-935,药物相关性小血管炎治疗,谢谢,谢谢,(,一,),、,1994,年,Chapel Hill,血管炎命名意见,大血管,巨细胞性（颞）动脉炎,Takayasu,（高安）动脉炎,中血管,结节性多动脉炎（,PAN,）,Kawasaki,（川崎）病,小血管,韦格纳肉芽肿（,WG,）,Churg-Strauss,综合征（,CSS,）,显微镜下型多血管炎（,MPA,）,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤白细胞碎裂性血管炎,概述,ANCA相关性小血管炎的治疗,诱导,(起始)治疗:,1.推荐环磷酰胺(CTX)和糖皮质激素作为初始的诱导治疗(1A)；,2.对于非重症患者如存在CTX禁忌，建议利妥昔单抗(rituximab)和糖皮质激素作为另一种起始的诱导治疗(1B)。,ANCA相关性小血管炎维持治疗的药物选择,维持治疗,药物选择：,1.推荐硫唑嘌呤(AZA)1-2mg/kg.d作为维持治疗(1B)；,2.建议对AZA过敏或不耐受患者应用骁悉(MMF1.0g,bid口服(2C)；,3.上呼吸道疾病建议用复方新诺明作为辅助以保持维持治疗(2B)；,4.如患者不能耐受AZA及MMF，GFR60ml/ml建议用MTX(氨甲蝶呤)维持，初始0.3mg/kg/wk，最大剂量为25mg/wk(1C)；,5.不推荐TNF-a的拮抗剂(etanercept)作为辅助治疗(1A)。,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,