中西医结合内科中级循环系统疾病笔记.doc

循环系统疾病笔记
一、心功能不全
(一)病因
心排出量下降，周围器官供血不足。
1.心肌收缩力降低--缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)。
2.前负荷增加--心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)。
3.后负荷增加--如高血压、主动脉瓣狭窄。
右心后负荷增加--阻塞性肺气肿。
左心后负荷增加--回心血量增加。
4.严重心律失常--如快速性心律失常。
(二)左心衰
以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。
1.症状：劳力性呼吸困难--最早症状；心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血。
2.体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉。
(三)右心衰
以体循环静脉瘀血表现为主。
1.症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛；少尿及呼吸困难。
2.体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿；胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水。
鉴别右心衰与肝硬化的要点--腔静脉压升高。
(四)治疗
1.利尿剂--小剂量，逐渐加量；
急性肺水肿--首选速尿；
充血性心衰时不宜用--甘露醇。
2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
3.洋地黄--心衰伴快速心室率的房颤。
禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞。
不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见。
中毒处理：停药；
快速性心律失常：钾不低--苯妥英钠；
低钾--补钾；
缓慢性心律失常--阿托品。
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1.室上性心动过速
颈动脉按摩能使心率突然减慢
表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化。
2.早搏
(1)房早：提早出现的P’；P’R＞0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全。
(2)房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全。
(3)室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全。
3.室性心动过速(室颤)
QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150－220次/分是电复律的绝对适应证。
4.房颤
房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄。
5.房扑
P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常。
(二)缓慢性心律失常
1.窦缓
心率40-60次/分；常伴窦性心律不齐。
治疗：＜40次/分--阿托品。
2.房室传导阻滞
(1)Ⅰ度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长＞0.2。
(2)Ⅱ度房阻
Ⅰ型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现。
Ⅱ型：P-R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏。
治疗：异丙肾；阿托品。
(3)Ⅲ度房阻：窦性P波，P-P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
3.病窦综合征
持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现。
治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。
三、心脏骤停
(一)病因
最常见的是冠心病及其并发症。
左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素。
(二)治疗
首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅。
1.除颤和复律
室颤的首选治疗措施--非同步直流电击除颤。
2.药物
利多卡因--利于心脏保持电的稳定性。
难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选--胺碘酮。
急性高钾引起的顽固性室颤--给予钙剂。
缓慢性心律失常心无脉搏--常用肾上腺素，阿托品。
肾上腺素--维持稳定心电与血流动力学的首选药。
异丙肾--治疗原发性或民除颤后心动过缓。
3.复苏
能否成功的关键--恢复有效心律。
基础复苏的目的--建立人工循环。
心肺复苏最后成败的关键--脑复苏。
四、原发性高血压
血压调节机制：
急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现。
慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。
(一)病理
早期主要变化--周身小动脉痉挛。
持续多年后，病变最显著的是--肾细小动脉硬化。
(二)表现
1.原发性醛固酮增多症
主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症。
2.皮质醇增多症
可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。
(三)并发症
我国高血压最常见的死亡原因--脑血管意外。
急进型高血压最常见的死亡原因--尿毒症。
(四)治疗
1.急症
首选硝普钠。
2.常用药
利尿剂；β-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB。
3.应用
(1)合并心衰--不宜用β受体阻滞剂；
(2)轻中度肾功能不全--用ACEI；
(3)老年人收缩期高血压--选利尿剂，长效二氢吡啶；
(4)糖尿病--用ACEI和α受体阻滞剂；
(5)心梗后和冠心病--先β受体阻滞剂和利尿剂；
(6)高脂血症--不用β受体阻滞剂和利尿剂；
(7)妊娠--甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB；
(8)脑动脉硬化--用ACEI、CB；
(9)中年舒张期高血压--长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂；
(10)合并支哮、抑郁症、糖尿病--不用β受体阻滞剂；
(11)痛风--不用利尿剂；
(12)心脏传导阻滞--不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。
五、冠心病
六、心绞痛
(一)表现
1.劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。
2.典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解。
3.变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高。
4.心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高。
(二)治疗
1.硝酸甘油--降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量。
2.心得安--减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。
3.地尔硫--扩张冠状动脉，增加心肌供氧。
4.钙通道阻滞剂--变异型心绞痛的首选药。
七、心肌梗死
(一)病因
主要是冠状动脉粥样硬化
(二)表现
急性心梗早期(24小时)死因主要是--心律失常。
心梗最常见心律失常是--室性期前收缩和室性心动过速。
1.心电图
ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置；Ⅰ、aVL、V5-7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗。
V1-5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗。
室速、室颤多见于--广泛前壁心梗。
Ⅲ度房室传导阻滞多见于--下壁心梗。
2.血清检查
AST变化：6-10小时开始升高，24-48小时达高峰，持续3-5天。
LDH变化：6-10小时开始↑，36-48小时达高峰，持续7-14天。
(三)溶栓适应证；禁忌证
八、风湿性心脏瓣膜病
(一)病因
单纯性二尖瓣狭窄最常见。
咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件。
(二)表现
1.二尖瓣狭窄
症状：呼吸困难，咯血(粉红色泡沫样痰)，咳咳嗽，右心衰。
体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。
2.二尖瓣关闭不全
症状：乏力劳力性呼吸困难端坐呼吸。后期体循环淤血。
体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部Ⅲ级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音。左房左室增大。
3.主动脉瓣狭窄
症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征。
体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。
4.主动脉瓣关闭不全
症状：多无症状。
体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大；心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心；心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音；可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。
5.联合瓣膜病
6.并发症
心衰--风心病最常见的并发症和致死原因；
心律失常--以房颤最常见；
栓塞--最常见于二尖瓣狭窄伴房颤；
感染性心内膜炎--多见于风心病早期；
肺部感染；脉压增大可出现--水冲脉；
左室功能不全可出现--交替脉；
引起左室前负荷增加--主动脉瓣关闭不全；
引起右室后负荷增加--二尖瓣狭窄；
动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音；
风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音。

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