尿路感染-(第八版内科学).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,尿路感染,主要内容,概述,病因与发病机制,临床表现,实验室及其他检查,诊断,治疗要点,预后,概 述,尿路感染：,由病原微生物,直接,侵袭尿路引起的,尿路急慢性炎症,是最常见的泌尿系疾病之一,是成年人最常见的感染性疾病之一,男性少发，女：男,8,：,1,未婚少女发病率,2%,，已婚女性,5%,，孕妇,7%,，老年,10%,4,南山医院肾内科,2025/4/5 周六,根据,感染的部位分,为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）,。,根据,感染病原菌不同,具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。,5,概 述,根据有,无临床症状,又分有症状尿感和,无症状尿感,。,根据有,无尿路功能上或解剖上的异常,可分为,复杂性尿感,和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。,根据,病史,又分为初发和再发。后者又可分为,复发,和重新感染。,6,概 述,尿路感染,上 尿 路 感 染,（肾盂肾炎,nephropyelitis,）,下 尿 路 感 染,（膀胱炎,cystitis,）,分类,:,概 述,二,.,病因和发病机制,病因,致病菌,发病机制,-,感染途,径,、,机体防御能,力,、,易感因素,细菌的致病力,和,机体抵抗力,的对抗结果,任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染,病因,细菌的吸附能力是重要的致病力,致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感,急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起,病因,致病菌,多见于致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染,厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染,肠道,G,杆菌,大肠杆菌约占,70,.,绿脓杆菌,尿路器械检查后,变形杆菌、克雷白杆菌,尿路结石患者,凝固酶阴性葡萄球菌,（柠檬色和白色葡萄球菌）,性生活活跃妇女。,致病菌,上行感染,(,逆行感染,),最常见,正常寄生菌,机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤,细菌的毒力大,血行感染：,较为少见，不及,10%,，比较多见于新生儿,感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）,淋巴管感染,：,更为少见,通过淋巴管交通支,直接感染：,十分罕见,外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏,发病机制,14,2025/4/5 周六,尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌,男性排尿时前列腺液有杀菌作用,尿路粘膜可分泌,IgG,、,IgA,尿液含高浓度尿素和有机酸，,pH,值低,发病机制,防御体系,泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅,尿路器械的使用,尿道口周围或盆腔的炎性病灶,机体抵抗能力下降,女性尿道短而直,发病机制,易感因素,由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内,尿液积聚,肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质），,致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍。,17,多,囊,肾,18,马蹄肾,是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的,大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。,二,.,临床表现,临床表现,膀胱炎,急性肾盂肾炎,无症状性细菌尿,临床表现（一）,占尿路感染的,60,主要表现为,尿频、尿急、尿痛,、小腹不适，一般无明显的全身感染症状,尿检异常：常有白细胞尿，,30%,有血尿，偶有 肉眼血尿,致病菌多为大肠杆菌，约为,75,。,膀胱炎,膀胱刺激征,临床表现（二）,是尿路感染中常见的临床类型，主要是由,细菌,引起的,肾盂肾盏,和,肾实质,的感染性炎症。,急性肾盂肾炎,（,1,）全身表现：,起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温多在,38,以上。,（,2,）泌尿系统表现,：尿频、尿急、尿痛,下腹部不适，腰痛，,肾区叩击痛，可有脓尿、血尿。,（,3,）并发症,急性肾盂肾炎,临床表现（二）,季 肋 点：,第十肋前端，,相当于肾盂位置。,上输尿管点：,脐水平线上腹直肌外缘。,中输尿管点：,在髂前上棘水平腹直肌外缘，,相当于输尿管第二狭窄处。,肋 脊 点：,背部第,12,肋与脊柱的交角的顶点。,肋 腰 点：,第,12,肋与与腰肌外缘的交角顶点。,查体常见压痛点,尿路感染,肾乳头坏死：,高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出,肾周围脓肿：,原有症状加重，单侧腰痛明显，向健侧弯腰时疼痛加重,26,急性肾盂肾炎病理,以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症，可单侧或双侧肾脏受累,表面,：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾,切面,：肾盂、肾盏粘膜化脓,黄色脓性条纹沿管道放射分布,27,肾盂肾炎,Normal,临床表现（二）,慢性肾盂肾炎,临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。,一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现（夜尿增多、低比重尿）。,急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。,病情持续可发展为慢性肾衰。,影像学检查：有局灶的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。,肾盂静脉造影,慢性肾盂肾炎,临床表现（三）,有真性细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。,多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达,10,。,菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿。,细菌尿本身不会影响老年人的寿命，如不治疗，约,20%,会发生急性肾盂肾炎。,无症状性菌尿,尿路,刺激征,腰痛,血尿,全身,症状,肋脊角,压痛,/,叩痛,实验室,检查,急性肾,盂肾炎,有,有,可有,有，也,可无,有,血,WBC,ESR,尿中,WBC,尿培养阳性，血培养可阳性，肾浓缩功能,，可恢复,膀胱炎,有,无,30,无,无,尿WBC,，血培阴性，尿培养阳性,无症状,细菌尿,无,无,无,无,无,仅有细菌尿,临床表现,比较鉴别,实验室及其他检查,一、,尿常规：,白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）,蛋白阴性或微量,白细胞管型,有助于肾盂肾炎的诊断,二、尿细菌学检查,（定量）：,1,、标本采集：清洁中段尿培养,2,、,真性菌尿,：排除假阳性的前提下，,10,5,/ml,；,（可疑阳性：,10,4,10,5,/ml,；污染,10,5,/ml,；,（可疑阳性：,10,4,10,5,/ml,；污染,38),腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。,(2),膀胱冲洗后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。,（,3,）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病，提示上尿路感染。,诊断,定位诊断,上尿路感染,鉴别诊断,肾结核,尿道综合征,明显尿路刺激症状、血尿，结核中毒症状，,部分有肾外结核病灶；,阳性皮肤试验,(PPD),，,尿液结核杆菌培养阳性；,静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；,抗结核治疗有效。,逆行造影示左上中肾盏扩大积水，下盏部分破坏，肾实质内部分钙化，左输尿管上段亦有不规则破坏及扩张。膀胱容积小边缘不规则。,肾结核,鉴别诊断,出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无真性细菌尿,，故又称无菌性尿频,排尿不适综合征。,感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，由致病微生物引起，如衣原体、支原体感染等，是一种性病。夫妇应同时给米诺环素,0.1g,，一日,2,次，治疗,2,周。,非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关，地西泮治疗有效。,鉴别诊断,尿道综合征,四、治疗要点,尿感治疗,一般治疗,抗感染治疗,卧床休息,多饮水，勤排尿,发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食,尿感反复发作者寻找病因、去除诱因,颠茄 泌尿灵，缓解膀胱刺激征,碱化尿液，减轻刺激症状，增加药物疗效,一般治疗,选药原则,未有药敏试验结果时选用,G-,杆菌敏感的抗菌药,膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高肾盂肾炎要求,血,尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。,抗感染治疗,抗感染治疗用药原则,原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。,选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗,72h,病情无改善或复杂性尿感，则药敏试验。,选用尿和肾内有高浓度的抗生素。,联合用药问题。,根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。,完成抗菌疗程后,1,周和,1,个月再追踪复查,2,次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。,见效：治疗后复查细菌尿阴转；,失败：治疗后仍持续有细菌尿或,在追踪期间内复发。,疗效判断,抗感染治疗,治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、,在停止抗菌药后,1,周和,1,个月再追踪复查,1,次，,疗效判断,抗感染治疗,单剂疗法：,磺胺类 顿服,or,氟喹酮类顿服,短程疗法：,磺胺类,Bid,X3d,Or,氟喹酮类,Tid X3d,疗程结束,1,周后,复查尿细菌定量培养,一月后复诊,初诊,急性,膀胱炎,抗感染治疗,急性膀胱炎,复诊处理,无尿路刺激症状，且清洁中段尿细菌定量培养阴性：治愈，,1,月后复诊。,无尿路刺激症状，而清洁中段尿细菌定量培养阳性：复发，且为肾盂肾炎,予,14,天抗菌药物疗程。,抗感染治疗,一般治疗 症状明显者卧床休息，多饮,水,2000ml/d,药物治疗 严格说应按尿培养结果，,2周,疗程,碱化尿液 提高药效，减少尿路刺激症状,急性肾盂肾炎,抗感染治疗,急性,肾盂肾炎,轻型,口服有效抗菌药物（磺胺类和氟喹酮类）,14,天疗程，,72,小时显效，若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。,较严重有明显毒血症状者,青霉素类、头孢类,im,iv,，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热,72,小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共,2,周。,抗感染治疗,无症状细菌尿,非妊娠期不予治疗,妊娠期及学龄前儿童应予治疗,男性尿路感染,妊娠期尿路感染,青霉素类、头孢类毒性小的抗菌药物：,阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等。,50,岁以前，慢性细菌性前列腺炎。,12,18,周疗程。,50,岁以后，前列腺增生。,2,周疗程。,抗感染治疗,特殊类型,尿路感染,留置导尿管的尿路感染,若有尿感症状，予强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。,若无尿感症状，仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至拔除导尿管后再治疗之。,抗感染治疗,再发性尿路感染,重新感染 另一种新的致病菌侵入尿路引,起的感染，占,80%,。停药,1,月后发生。,概 念,尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生真性细菌尿。,分 类,复 发 原先致病菌再次引起的尿感。,停药,1,月内发生。,抗感染治疗,再发性尿路感染,重新感染,复 发,长疗程低剂量抑菌疗法：,轮换用药 每组一疗程，停,3-5,天，共,2-4,个月（常两种联合）。,一种药长期低计量抑菌治疗 每晚排空膀,胱后服用，共,6-12,个月。,去除易感因素,:,如梗阻、畸形等。,提高机体免疫力。,大剂量长疗程长,4,6,周。,抗感染治疗,预 防,1,2,3,4,5,6,7,女性注意经期、妊娠期、产褥期卫生；,女婴注意尿布及会阴部清洁。,性生活后即排尿，并口服一次抗菌药；,注意会阴清洁，每日清洗；不穿紧身裤,多饮水，勤排尿（,2-3,小时排尿一次），勿憋尿。,积极治疗全身疾病，解除尿路梗阻。,严格掌握尿路器械检查指征，检查后多饮水，遵医嘱用药。,避免劳累，坚持锻炼，增加抵抗力。,定期复查，了解疾病常识。,预 后,急性尿感,90%,可治愈,急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发,演变为慢性肾盂肾炎,病人，女，,26,岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退,2,天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛,1,天。查：,T39.7,，,P102,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP100/70 mmHg,，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎,.,病例分析,病例分析,结合上述病例请思考：,1、为什么诊断该病人是急性肾盂肾炎？,2、急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎,有什么不同？,病例分析,1,诊断分析,该病人为育龄女性，有高热等全身症状，有尿路刺激等局部症状，有血尿、菌尿及白细胞管型尿。符合急性肾盂肾炎的诊断。,病史,合并尿路梗阻因素,影像学改变,持续性肾小管功能损害,预后,急性肾,盂肾炎,慢性肾盂肾炎,二、急慢性肾盂肾炎的区别,课堂小结,尿路感染是由细菌引起的非特异感染。分为上尿路感染、下尿路感染。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。,有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断尿路感染的重要依据。,不能以症状消失做为停抗生素的标准。,thank you!,