1、单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,(,下呼吸道,),困难气道的处理,董庆龙,广州医科大学附属第一医院麻醉科,气管狭窄按程度,(Cotton,分类法,),：,：阻塞腔径的,70%,以下。,：阻塞腔径的,70%,90%,。,：阻塞超过腔径的,90%,，仍可看到腔隙，,或完全性阻塞仅局限于声门下。,：看不到管腔或窦道，亦看不到声带，只,能看到一个憩室状空腔。,气管狭窄的表现,早期以吸气困难为主。,狭窄加重后，吸气时可闻哮鸣音，患者活动加大时可能出现三凹征。,后期可出现吸气性和呼气性呼吸困难。,狭窄后分泌物排出不畅易引起下呼吸道反复感染，出现反复的咳嗽咳痰症状。,气管肿瘤手
2、术麻醉,气管（疤痕）狭窄手术麻醉,气管异物手术与检查麻醉,（高危）气管手术麻醉：,气管内肿瘤麻醉处理,术前检查,螺旋,CT,重建成像分析,纤维支气管镜检查,动脉血气分析,肺功能检查,术前检查,螺旋,CT,重建成像分析,纤维支气管镜检查,动脉血气分析,肺功能检查,显示肿瘤的位置和范围,气管腔狭窄的程度、长度,术前检查,螺旋,CT,重建成像分析,纤维支气管镜检查,动脉血气分析,肺功能检查,了解肿瘤的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。,肿瘤性狭窄的特点,狭窄的程度、位置和时间,易变,肿瘤切除的,术式多变,体位,对狭窄程度的,影响明显,可分为,内生性和外生性
3、肿瘤,建立人工气道时肿瘤,表面容易出血，组织容易脱落,一般性措施,抗感染治疗,减少气道分泌物（应用抗胆碱药物）,充分 准备（紧急）人工气道,完善的吸氧去氮过程,必要时，诱导前建立,IBP,和,CVP,慎用肌松药,诱导后置入喉罩，纤支镜检查气道、肿瘤情况，最终决定人工气道建立方式。,人工气道策略,基本判断,狭窄程度：,当成人患者出现明显呼吸困难时，,气道内径一般,4,5mm,。,插管与定位均应在纤支镜直视下完成。,病变特点：,换气功能良好，但通气功能受损,给点阳光,我就灿烂,2.,导管位置：,上段肿瘤：导管常越过肿瘤,中下段肿瘤：导管一般不越过肿瘤，且术中常需术野内气管插管。,肿瘤表面易出血者
4、除非导管套囊能达肿瘤下，否则导管开口应在肿瘤上。,麻醉诱导期间的判断,轻度镇静下：观察患者自主呼吸状况。,适度镇痛、镇静下：,手控辅助通气下，观察气道阻力。,喉罩通气下，纤支镜直视了解气道情况。,术中通气管理,术野内气管内插管或支气管插管,通气延长管、单腔气管导管,麻醉方式：,TIVA,病例,1,：隆突肿瘤,气管狭窄麻醉处理,先天性,后天性,原因：,外压性：巨大甲状腺肿,内生性：气管肿瘤,疤痕性：气管造口术后,炎症性：结核,术前检查,螺旋,CT,重建成像分析,纤维支气管镜检查,动脉血气分析,肺功能检查,影象学检查判断,：,内生性,/,外压性,狭窄的位置、范围、程度和长度。,纤维支气管镜检查：
5、了解狭窄的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。,各类气管狭窄的特点,狭窄的程度、位置,相对固定,体位,对狭窄程度的影响较为明显,睡眠,/,镇静,状态下狭窄程度可加重,气管表面表面光滑,手术一般不损伤气管壁结构,外压性：,狭窄的程度、位置相对固定,狭窄部位僵硬，,缺乏弹性,气道,分泌物,可明显加重呼吸困难,肺功能：重度限制性通气功能障碍,体位,对狭窄程度的影响,不明显,睡眠,/,镇静状态下狭窄程度变化轻微,表面可能光滑，但易出血,疤痕性：,各类气管狭窄的特点,一般性措施,（如前述）,人工气道策略,基本判断,狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时，气道内
6、径一般,4,5mm,。,外压性：,导管常穿越狭窄部位，开口于狭窄处远端。,如气管套囊能位于狭窄部位远端则更优。,人工气道策略,疤痕性：,主要根据双重因素（狭窄部位和程度）考虑人工气道的建立方式。,人工气道策略,狭窄内径,6mm,，导管一般不越过狭窄。,若,6mm,，酌情考虑。,建议：,诱导期策略,麻醉诱导期间的判断：,循序渐进，适度镇静下：,观察患者自主呼吸状况,适度镇痛、镇静下：,手控辅助通气下，观察气道阻力,喉罩通气下，纤支镜直视下了解气道情况,纵隔气肿麻醉处理,纵隔气肿,纵隔气肿病变,有创伤病史,亚急性手术,病情逐渐加重,皮下气肿不确切,纵隔增宽（影像学）,呼吸变化,自主呼吸下，呼吸困难多缓慢加重,机械通气下，通气困难急剧加重,团队协作：,术前会诊与（术者）沟通，充分互信,充分的准备，娴熟的气道管理技术,丰富的临床经验，优秀的风险管理能力,
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