湟一医字(2015)文件7月份质量通报.doc

湟一医字(2015)59号

2015年6月份及第二季度医疗管理与安全及重点部位、重点环节、重点岗位检查通报
医院管理与安全委员组织医院质控科，药事办、护理、感染、输血、行政等人员组成的三个医疗质量与安全考核检查小组相关人员，利用6天时间（从7月28日—8月2日）对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等重点部位、重点环节、重点岗位进行了检查，现将检查情况通报如下；
一、质控科对6月份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：
抽查每个科室病历10分左右（每人2-4份），共115份，其中甲级病历114份，抽查病历占总病历的14%，甲级病历占抽查病历的96.64%，乙级病历4份，占总病历0.48%，占抽查病历的3.4%，丙级病历0份，结果见下表：
科别
出院病历数
抽查病历数
甲级
甲级百
分率
乙级
乙级百分率
丙级
丙级百分率
内一
（心内科）
43
10
10
100%
0
0
0
0
内二
（呼吸科）
43
10
10
100%
0
0
0
0
内三
（综合科）
71
10
10
100%
0
0
0
0
感染科
43
10
10
100%
0
0
0
0
急诊科
63
10
10
100
0
0
0
0

儿科
56
10
10
100%
0
0
0
0
外一
（脑外科）
62
10
10
100%
0
0
0
0
骨 科
90
10
9
96%
4
4%
0
0
外二（普外科）
134
10
10
100%
0
0
0
0
产科
192
10
10
100%
0

五官科
26
5
5
100%
0
0
0
0
合计
823
115
110
99.5%
4
0.48
0
0
二、临床路径运行情况：
科室
病种
住院人次
入经人次
入组率
完成率
变异
人次
退出
人次
平均住院日
普外科
大隐静脉曲张
8

腹股沟疝
16

胆囊结石（开腹手术）
1

胆囊结石（腹腔镜手术）
13

急性阑尾炎
24

骨科
股骨颈骨折（人工股骨头置换）
1

股骨颈骨折（髋关节置换）
1

胫骨平台骨折（切开复位固定术）
1

股骨干骨折（髓内针固定术）
2

踝关节骨折手术治疗
1

妇产科
自然分娩
145

子宫平滑肌瘤
3

计划性剖宫产
14

卵巢良性肿瘤
2

儿科
小儿肺炎
6

小儿腹泻

综合科
Ⅱ型糖尿病
6

胃十二指肠溃疡

感染科
肝炎后肝硬化
2

Ⅱ型糖尿病

急诊科
社会获得性肺炎

呼吸科
社会获得性肺炎

Ⅱ型糖尿病
3

眼科
老年性白内障
1

神经科
高血压脑出血

合计

临床路径入经率 %，入组率%、平均住院费用。平均住院日天。目前单病种路径管理仍然为纸质版，科室重视不够，
三、医院各科室存在共性的问题：
一）.医疗质量方面存在的问题
1、制度建设需进一步加强。各科室人员对医院核心制度掌握不全。落实不到位，尤其是对病历书写制度、医患沟通制度、风险评估制度的执行不到位。
2、各科室交班本发现有个别空页。
3、个别科室管理记录本有缺项。医疗质量控制活动记录本记录不完善。
4、门诊个别诊室门诊日志患者住址档没有明确到村、门牌号，有少量空项现象。
二）.医疗文书书写不规范。
门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门急诊留观病历内容过于简单，不够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时、粘贴、复制明显；各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，不认真、书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度落实不到位。有待与进一步加强、尤其是医院持续改进的核心制度落实不到位。
三）.服务态度方面存在的问题
各科室部分工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量较差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。未能体现人性化服务。部分护士责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，
（四）、职工工作作风、精神面貌方面存在的问题：部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振，不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
五）、各科室具体存在问题
（一）、手术科室医疗质量考核情况通报
参加人员：李延发、陈德、王友萍 王慧平，检查方法：
1.查看科室管理记录本、各项登记表、2.抽查在架病历每个科室10份。3.被查科室：外一科、外二科、骨科、五官科
外一科
1.本月科主任未完成科室质控检查、无记录；2.部分病历中上级医师查房未签字；3.病历中对患者病情评估不到位；
外二科
1.由于科主任休假，病历中上级医师查房未签字；2.未完成科室质控记录；3.患者杨生龙，住院号为159966，住院2天，无医嘱及病历（主管医师马晓明）；4主管医师张明在病历书写过程中未将化验结果次数上标；5.住院号为159688，术前心电图为心动过速，在病程记录、术前评估及手术风险评估中均未反映，手术同意书无日期，病程记录无上级医师签字；病人已出院，出院谈话记录无内容有签字，为乙级病历（主管医师马晓明）；6.患者鲍玉兰，已出院但未完成病历（主管医师胡桂昌）；7.患者李桂林，出院病人但无住院病历（主管医师张明）；
骨科
1.患者张迁太，40床，出院病人但在病历中上级医师查房未签字；无手术记录，在病程记录中对辅助检查无分析，无病情评估及输血前后评估，输血及血浆指征不明确，为乙级病历（主管医师白生录）；
2.患者张生海，住院号为159088，辅助检查及用药情况未在病程记录中进行分析，手术评估表未进行认真填写，无输血前后评估及手术记录，为乙级病历（主管医师白生录）；
3.患者马洪鑫，住院号为159635，无手术记录及医师未签字（主管医师白生录）；
4.患者张迎善，住院号为158856，无手术记录（主管医师白生录）；
5.患者何诚，住院号为159322，对CT检查的胸腔积液、肋骨多发性骨折未做补充诊断（主管医师白生录）；
（二）、非手术科室医疗质量考核情况通报
医院非手术科室医疗质量考核委员会人员组长张福、组员蔡生花、才仁吉、莫芳琴、张静五人对非手术科室（内一科、内二科、内三科、儿科、感染科及药剂科）进行了医疗质量检查，检查人员随机抽取10份病历（在架病历及下架病历各5份）及科室管理资料进行质量检查，在检查中发现了许多亮点（各科室资料齐全、质控记录本按要求完成，有疑难病历讨论、三基考核、危急值登记及记录、交接班记录、抢救记录本、政治及业务学习记录本、健康教育记录本），但也存在许多问题，现将各科室检查发现的主要问题通报如下：
内一科：
住院号159642病例，患者侯发桂，该患者主诉：全身酸困不适10天，加重伴发热1天，现病史中无消化道症状，入院诊断：上呼吸道感染、慢性胃炎，诊断依据不足。主管医师：宋仁强
内三科：
1.住院号159724病例，主管医师：顾锡桂，现病史书写凌乱，先叙述1天前症状，之后又叙述1月前症状，前后次序颠倒；
2.住院号159739病历，患者朱成贤，主管医生：顾锡桂，主诉：右侧肢体无力、胸闷、气短1月，入院诊断：肺部感染、肺心病、冠心病、2型糖尿病等，主诉导不出第一诊断，入院时体温图脉搏84次/分，，住院志脉搏132次/分，前后不符。
3.住院号：159795，主管医师：顾锡桂，既往史中患者有高血压病史，长期口服降压药物，入院诊断无高血压病诊断，入院后血压监测高，但无降压治疗，化验单提示：混合型高脂血症及尿蛋白阳性，但无补充诊断。
感染科：
1.159766病历，主管医师：罗金燕，入院诊断：高血压2级（高危），但医嘱中无降压治疗；
2.住院号159576患者，入院后给予左氧氟沙星静点，3天后换为头孢噻肟钠，病程中无更换抗生素的依据；患者钟生花，
3.住院号159645，主管医师：张晓英，病历书写时复制粘贴较严重，该患者住院病历、首次及2次病程记录中均描述呼吸道粗。
儿科：
1.住院号：159809病历，主管医师：俞学伟，病历书写中化验单9次方或12次方未上标。
呼吸科：
1.患者李桂香，住院号159645，主管医生：赵生珍，主诉：咳嗽、咳痰、气喘3年，加重2天，描述有缺陷，诊断不规范，慢性支气管炎并肺部感染、慢性阻塞性肺病，该患者诊断2型糖尿病，但无任何降糖治疗。
鉴于以上存在问题，建议各科室质控小组人员组织科室人员认真学习二级综合医院评审标准实施细则，按此书中的要求做日常工作，科室主任加强科室管理，发挥第一责任人的作用，加强药物合理使用（包括抗菌素及其他药物）管理，合理检查、合理用药，因病施治。医师认真完成病历书写及出院病历总结，主动对不良事件上报，加强工作责任心，认真、主动完成自己的分内工作，认真做好医患谈话、对患者的告知，减少医疗纠纷的发生。药剂科应加强与临床科室的沟通，新药应及时通知临床科室。
（三）、门急诊妇产科及医技科室医疗质量检查反馈
参加检查人员：尤宜康、王玉发、毛晓春、李毓强、达明芳、苟学云、陈金石、冶延成、朱春明、王慧平
一）病历方面：
急诊科：
1.患者王玉兰，初步诊断心肌梗死，但现病史中未体现出任何心肌梗死的症状；体格检查内容书写格式不正确（主管医师袁军）；
2.患者马玉秀，其主诉为间断性心慌，胸闷1年加重神志恍惚，四肢无力半天，超21个字数，症状加重描述不清楚；现病史叙述混乱与主诉不相符；既往史有高血压病史，但无具体的血压描述，诊断高血压三级（极高危）实际病历反映血压为140/90mmHg（主管医师毛晓春）；
3.患者董发顺，病人入院时间为11点20分，通知病重，但病历无谈话记录及病情交代记录（主管医师毛晓春）；
4.患者冯玉梅，病历无签名（主管医师毛晓春）；
5.患者紫香兰，申请单上无医师签名；初步诊断为高血压3级（极高危）实际病历中血压为140/80mmHg（主管医师毛晓春）；
6.患者刘世菊，病历首页无医师签名，现病史中书写内容存在问题（主管医师毛晓春）；
7.患者卢世芳，补充诊断;应该用红笔书写，委托书内容填写不完整（主管医师毛晓春）；
8.患者丁香梅，患者73岁，婚育月经史内容叙述详细，但未写清楚患者停经年龄（主管医师袁军）；
9.患者张全顺，主诉与现病史描述不相符（主管医师毛晓春）；
10.患者陶宜魏，男性18岁，病历内容书写为17岁；化验报告单血清钾为2.7u/L,但无低钾血症的诊断（主管医师毛晓春）；
妇产科：
1.住院号为159828，病程记录3处无医师签名（主管医师李雪莲）；2.住院号为159959，剖宫产术后，无病情评估（主管医师俞淑娟）；3.住院号为159961，未及时填写临床路径表格（主管医师马海梅）；4.住院号为159932，病历未及时签名（主管医师刘晓凤）；5.住院号为159926，剖宫产术后，无病情评估（主管医师赵海霞）；6.住院号为159701，术前讨论记录较全面（主管医师赵海霞）；7.住院号为159934，无医患谈话，委托书医疗同意书未填写（主管医师刘晓凤）；8.住院号为159907，委托书项目填写不全（主管医师马海梅）；
二）药事质量检查方面
门诊药房处方存在的问题
1.门诊号：202072，开方医师唐长宁；诊断：胃肠型感冒；
用药情况：雷贝拉唑钠肠溶胶囊，克林霉素片。
存在问题：处方用药与临床诊断不相符。
2.急诊科：住院号为159940，男、18 岁，主管医师毛晓春；
用药情况:辅酶Q10氯化钠注射液（250ml:5mg）0.5mg 1次/日，静点；
存在问题：单次剂量过小。
3.住院号为159958，女、73 岁，主管医师袁军；
用药情况：5%葡萄糖+甲磺酸钠脂(0.1g) 0.3g 1次/日静点
存在问题：患者为高龄老人，单次剂量过大。规定0.
1g/次，治疗开始3天每日用量0.3g。
4.住院号为159950，女、82岁，主管医师袁军；
用药情况：0.9%氯化钠+舒卸宁8ml 1次/日静点。
存在问题：溶媒选择不当，说明书规定用5%葡萄糖。

五、问题原因分析：
总的来说，各级医务人员对病历重要性的认识，在不同程度上都存在不足，少部分人员对病历管理工作缺乏认真、严谨的态度。科主任对病历质量的把关没有尽到责任，无法对发现的问题及时作出分析，并予以纠正。部分年轻医生自身努力不够，不了解病历写作基本要求，没有详细记录上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，以致三级检诊多有不完善，内容匮乏。
六.整改措施
1.为确保医院工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。组长海生琪全面负责医院医疗安全整改。成员各职能科室、临床科室、医技科室负责人。张福负责内科、护理组及药房进行严格整改并上报院办。尤宜康负责妇产科及门诊、急诊、手术科室、手术室、医技科室工作整改。
2.强化医疗质量管理，各科室狠抓落实，杜绝医疗不良事件发生、加强法律法规培训、并让人人知晓，督促落实到位。
（1）建立医疗安全制度的长效机制。由医疗安全整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，定期组织人员对医疗工作管理监察，医院每月组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
（2），医院各科室持续改进、进一步完善医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。
（3）完善健全督查考核、奖惩制度。不段完善医疗质量督导考核制度，各科室建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗安全和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。
（4）科室加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合医院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工 资考核，真正体现公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。
3.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期三科主任例会和每天科室晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去，树立白衣天史的形象。
4. 强化管理、加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。
七、护理检查
一）检查内容：
1.护士长工作质量；2.病区安全质量；3.护理病历书写4.一次性物品、无菌物品管理；5.消毒隔离及管理制度6.消毒液及环境卫生学管理；7.空气消毒、医疗废物管理8.病房药品管理质量；9.急救物品管理质量；10.护理技术操作；11.特、一级及危重患者护理质量；12.基础护理；13.健康宣教
二）参加人员：
王彩霞 刘 芳 刘宏霞 李玉琴 马秀娟 孙彩云 杨锡裕 杨桂花 霍 珍 王青娟 张启芬 边红梅
三）存在问题：
妇产科：
（1）一份病历健康宣教计划表日期填写不规范。
（2）健康宣教记录本不符合实际。
（3）心电监护仪仪器维修本书写不规范。
（4）责任护士对患者病情掌握不全面，健康宣教不到
位
神经科：
（1） 巡视卡未按要求放置、健康宣教不到位、床头柜
杂物多、患者指甲过长。
（2）心电监护仪仪器维修本书写不规范。
（3）健康宣教记录本不符合实际。
（4）护理大查房护理诊断与护理目标不符合。
（5）一份病历首次评估单填写有漏项、跌倒坠床无评估。
普外科：
（1）专科培训时一名护士佩戴手镯。（2）一份病历体温单绘制不规范。
骨科：
（1）责任护士张桂萍患者病情掌握不全面，健康宣教不到位。（2）心电监护仪器维修记录本记录不规范。（3）护理大查房护理诊断与护理目标、护理评价不符合。
五官科：
（1）一份病历临时医嘱无核对者签名。（2）护理质量持续改进记录中护士长休假之后无记录。（3）责任护士不知晓患者病情。
供应室：未扣分。
感染科：
（1）电话随访记录本不规范，不符合实际；
（2）一份病历血压记录不全。
呼吸科：
（1）危重患者基础护理不到位；
（2）护理大查房无参加人员签名；
（3）一份病历临时医嘱执行不规范；一份病历评估单未评估。
心内科：
（1）一份病历临时医嘱执行不规范；
（2）心电监护导联线凌乱；
（3）责任护士掌握病情不全面；
（4）健康宣教记录不全；
综合科：责任护士掌握病情不全面。
儿 科：一份病历化验单粘贴不整齐。
急诊科：
（1）化验单粘贴不整齐；一份病历体温单楣栏填写不全；体温绘制不规范；
（2）一位患者未穿病员服；
（3）责任护士对患者病情掌握不全；
（4）心电监护仪仪器维修记录本记录不规范。
四）原因分析：
1.护士长、科室质控小组监督、自查力度不到位。
2.科室工作人员对一月一次的护理大查房不重视、搞形
式主义，未起到学习作用。
3.科室人员对患者的健康宣教不重视，敷衍了事，完任
务。
4.护士长对责任护士的工作质量管理不到位，不动态了
解、监管责任护士对所管病人病情掌握的情况。
5.个别护士工作懒散，不积极，发现问题不及时改正，
敷衍了事，未掌握护理记录书写规范；大多数护士对科室疾病的健康宣教内容不熟悉，自学意识差，责任心不强，抱侥幸心理。
6.科室对个别护士的仪表要求不严格。
7.护士长对检查中存在问题重视不够，或对存在问题整
改不及时，未及时采取防范措施。
8.科室对在护理质量检查中反复出现的问题扣分力度太小，不足以引起当事人足够重视，未起到警示作用。
9护士长休假后对工作安排不认真，存在一定漏洞。
10.科室对工作人员急救仪器维修管理松懈，不重视。
五）整改措施：
1.科室护士长、质控小组加强对各项工作的监督、自查
工作，根据自查结果组织科室护理人员学习。
2.科室组织护理人员认真进行护理大查房，内容根据患
者实际，护士长在学习过程中抽查每一位护士的掌握情况。
3.科室加强专科知识及常见病的健康宣教的内容学习，
把所学的知识切实运用到病人身上。
4.护士长加强对责任护士的工作质量管理，随时抽查责
任护士对分管患者病情掌握的情况。
5.各科护士长通过每月检查业务学习笔记，晨会提问等
形式督促年轻护士进行自学，提高业务素质。
6.科室加强对护理人员仪表管理，杜绝护士上班期间佩戴首饰。
7.科室护士长休假后安排好自己代职护士，认真交代各
项工作，杜绝工作中的疏漏。
8.对在护理质量检查中反复出现的问题护士长认真组
织整改，对发现问题屡次不改者在绩效考核中加大扣分力度，督促当事人引起足够重视。
9.科室加强对急救仪器维修管理，并按要求规范书写维修记录。
10.科室质控人员切实发挥其监管作用，配合护士长严
把各项工作质量关，随时抽查并督导护理人员，从而提高科室整体护理水平。.
六）追踪评价：
于2015年8月4日护理部组织王彩霞、孙彩云对上述问题进行追踪检查，各科室存在问题已整改。
六、院感环境卫生学监测
1、本月环境卫生学共监测104份， 合格102份，不合格2份，合格率98%。
2、消毒灭菌共监测17份，合格率100%。
3、存在问题：
1）产房听诊器头物表监测，染菌量为3.3cfu/cm2，有
表皮葡萄球菌生长。
2) 产科鸭嘴阀消毒效果监测，染菌量为4cfu/件 ，有
科氏葡萄球菌生长。
4、原因分析：
1）科室未严格按照《消毒技术规范》要求认真执行。
2）科室对物表的清洁、擦拭不到位或未及时清洗、擦拭。
5、整改措施：
1）科室必须高度重视消毒管理工作，必须严格按照《消
毒技术规范》的要求执行，认真落实各项制度，切实保证消毒质量，严格预防和控制因消毒管理问题导致的交叉感染。
2）护士长认真分析原因，加强科室院感知识培训，严格按《消毒技术规范》要求，加强管理，制定整改措施并严格实施，提高手卫生依从性，避免交叉感染。
八、行政方面
根据医院安排，本月在院领导的带领下，由医护治疗考核委员会成员组各成员对全院各科室进行了检查，具体检查情况如下：
一、门诊：7月11日门诊导诊冯芳旷工半天。
二、外科：外科大楼有医务人员从窗户向外扔烟头、果皮等垃圾，有损医院形象。
三、其余科室笔记齐全，卫生较好
四、职工问卷调查汇总：对财务科（门诊、住院、财务室）、总务科（食堂）、医保科满意度较低
财务科：按时发放工资，打印工资条
门诊、住院部收费室:服务态度差
门诊药房、住院部药房：服务态度差，上班期间吃零食、玩手机现象严重，对患者及患者家属态度懒散。
食堂：饭菜质量较差，价格贵
患者问卷调查汇总：患者对医院满意度为98%

湟中县第一人民医院质量监管科
2015年8月17日