* **医院输血不良反应调查处理记录单
患者姓名
性别
年龄
科别
住院号
床号
ABO血型
Rh血型
输血史:有 无
妊娠史:孕 产
临床诊断
输血时患者状态
清醒 昏迷 麻醉状态
受、供血者关系
一级亲属 二级亲属 无亲属关系
输注血液
制品名称
规格
血袋编号
供血单位
制备日期
有效期
发血者
发血时间
取血者
取血时间
输血执行者
血液输注起始时间
已输血量
不良反应发生时间
输血期 输血后 (h/d)
不良反应结果
治愈 死亡
其他信息
出现不良反应症状描述
调查核情况
处理情况
结论
临床用血科室报告者: 时间: 年 月 日 时 分
输血科接受者: 时间: 年 月 日 时 分
输血科主任: 时间: 年 月 日 时 分
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