胰岛素的分类及临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰岛素的分类及临床应用,Main Contents,胰岛素历史,胰岛素治疗目的,胰岛素种类,2,型糖尿病患者的胰岛素治疗策略,Banting,和,Best,与去除胰腺后注射胰岛素而存活的狗,1921,年加拿大科学家,Banting,、,Best,、,MacLeod,和,Collip,发现并提纯胰岛素，并因此于,1923,年获诺贝尔奖,1921,年胰岛素的发现,1920,s 1930s 1940s 1960s 1970s 1990s 2000s,发现胰岛素并成功用于治疗,1,型糖尿病,鱼精蛋白（锌）胰岛素的引入,低精蛋白胰岛素（,NPH,）引入至今,第一个化学合成人胰岛素,胰岛素泵的应用；,1978,：重组人胰岛素,1996,年第一个胰岛素类似物：赖脯胰岛素,2000,年第一个长效胰岛素：甘精胰岛素,非注射性胰岛素,胰岛素的发展,Main Contents,胰岛素历史,胰岛素治疗目的,胰岛素种类,2,型糖尿病患者的胰岛素治疗策略,胰岛素治疗目的,7,国内胰岛素治疗现状,仅胰岛素治疗,胰岛素,+,口服药,仅口服药治疗,半数以上的,2,型糖尿病者仅用口服药物治疗,其中,HbA1c7.5,的患者中仍有约,40%,未使用胰岛素治疗,Pan CY,Yang WY,Jia WP,et al.Curr Med Res Opin,2009,25:39-45,杨军，李俊,.,中国内分泌代谢杂志,.2013,29(5),胰岛素起始治疗较晚,起始胰岛素治疗时患者的平均,HbA1c,水平高,胰岛素治疗前糖尿病平均病程长,.,使用胰岛素的障碍,肥胖,病人体重增加,患者认为,注射胰岛素说明疾病加重,-,末路,医生认为,胰岛素仅是针对某些特殊人群,对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活,按时进餐,使用胰岛素会上瘾,“,控制良好”,医生不愿换药,OAD,的选择增多,胰岛素增敏剂,注射,患者恐惧注射,宁愿选择,OAD,低血糖的危险,Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish,be they,patients,or doctors.Everyone knows it requires brains to live long with diabetes,but to use insulin successfully requires more brains.,胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是患者。,每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，,我们需要动更多的脑筋。,Elliott Proctor Joslin,胰岛素是给智者准备的,UKPDS,研究显示,胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险,*p 9%,或,FPG11.1mmol/L,时，需启动短期胰岛素强化治疗方案,2013,年版,中国,2,型糖尿病防治指南,胰岛素的治疗方案,廖二元主编,.,内分泌学,第,2,版 人民卫生出版社,2010,年,6,月,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗,白天口服降糖药,+,睡前基础胰岛素：改善空腹血糖,廖二元主编,.,内分泌学,第,2,版 人民卫生出版社,2010,年,6,月,基础胰岛素,中效人胰岛素或长效胰岛素类似物,起始剂量：,0.1-0.2 U/(Kg.d),调整剂量,根据患者空腹血糖水平，每,3-5,天调整一次,根据血糖的水平每次调整,2-4,个单位直至空腹血糖达标,胰岛素补充治疗,优点,空腹血糖控制满意后，白天餐后血糖也可以明显改善,能减少夜间肝糖原的产生、降低空腹血糖,中效胰岛素最大活性在用药后,8,小时，抵消次日清晨,“,黎明现象,”,最低的血糖值出现于病人醒来时,(7AM),，便于自我监测，避免了低血糖发生（夜间）而不知,依从性好，操作简单、快速,廖二元主编,.,内分泌学,第,2,版 人民卫生出版社,2010,年,6,月,胰岛素补充治疗,转换时机,基础胰岛素联合口服药物治疗不能控制,（糖化,7.5%,或空腹血糖,8.6-10mmol/L,）,餐后血糖明显升高,14mmol/L,转换方法,基础胰岛素和预混胰岛素,1:1,兑换,预混胰岛素按总量按,1:1,早晚餐前半小时皮下注射,停用磺脲类药物,可联合使用二甲双胍、糖苷酶抑制剂,预混胰岛素转换时机与方法,1.Joslin Diabetes Center&Joslin Clinic Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 1/09/2009(updated 11/2010),2.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,年版,)J.,中国糖尿病杂志,.2012,年,01,期,胰岛素替代治疗,廖二元主编,.,内分泌学,第,2,版 人民卫生出版社,2010,年,6,月,五次注射,/,日,早,/8AM/,午,/,晚餐前,/,睡前,模拟生理,胰岛素分泌,两次注射,/,日,早,/,晚餐前,四次注射,/,日,早,/,午,/,晚餐前,/,睡前,三次注射,/,日,早,/,午,/,晚餐前,胰岛素泵,治疗,胰岛素的替代治疗,方案,1,两次注射,/,日 早晚餐前,两次预混胰岛素,廖二元主编,.,内分泌学,第,2,版 人民卫生出版社,2010,年,6,月,评价：简单,注意点：,早餐后,2h,血糖满意时，,11Am,可能发生低血糖,午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如,a-,糖苷酶抑制剂或二甲双胍,三次注射,/,日 早,/,午,/,晚餐前,三次预混胰岛素类似物注射,（,eg,：优泌乐,25,或诺和锐,30,）,评价,:,(1),更好地控制血糖,(2),注意体重增加及低血糖事件,Leahy.Endocrinol Metab Clin N Am 41(2012)119144,胰岛素的替代治疗,方案,2,胰岛素的替代治疗,方案,3,四次注射,/,日,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前,R R R,NPH/,长效胰岛素类似物,廖二元主编,.,内分泌学,第,2,版 人民卫生出版社,2010,年,6,月,评价：目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗,适用,需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者,五次注射,/,日,早餐前,8am,午餐前 晚餐前 睡前,R NPH R R NPH,注意点,：,两次,NPH,占,30,50,日剂量，三次,R,占其余部分,是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,胰岛素的替代治疗,方案,4,胰岛素的替代治疗,方案,5,胰岛素泵治疗（,CSII,）,连续皮下胰岛素输注方式,评价,：,符合生理需要,适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者,多用于,1,型糖尿病患者,费用昂贵,廖二元主编,.,内分泌学,第,2,版 人民卫生出版社,2010,年,6,月,胰岛素强化治疗,定义：一般指在密切监测血糖的前提下采取胰岛素多次皮下注射,（,multiple daily injection,，,MDI,）,或胰岛素泵,（,continue subcutaneous insulin injection,，,CSII,）,治疗，使糖尿病患者全天血糖都严格控制在基本正常的水平,早期胰岛素强化治疗的益处：,降低心血管风险因素，如高脂血症等,修复胰岛素介导的内皮功能，从而改善血管舒张性,逆转糖毒性对胰岛细胞的损害，从而改善胰岛细胞功能,早期血糖控制达标对降低心血管事件及死亡率都有显著效益,总结,胰岛素治疗原则,更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在正常范围，更好地控制餐后血糖，显著减少低血糖发作,胰岛素类似物的优势,如何启动胰岛素治疗,体会,1、胰岛素及其类似物的种类日趋增多，但不外乎短、中、长、混。,复杂方案（3次以上）：生理、效果好难以坚持,简单方案（2次以下）：方便、早期使用效果好,2、类似物与胰岛素控糖作用基本相同、前者略微方便。,3、胰岛素及其类似物属于,生理性,治疗，口服药物属于非生理性治疗。,相对而言（DM类型、肝肾功能、急慢性并发症、应急状态等等）:,胰岛素及其类似物属于,非限制性,治疗，口服药物属于限制性治疗。,4、胰岛素及其类似物控糖治疗可分,短期,与,长期,，不要忽略短期使用的价值。,