胆囊超声诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章胆囊和胆管超声诊断,第一节 正常胆囊与胆管超声基础,胆道,是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构，胆道系统的超声显像可分为胆囊和胆管两大部分。胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。,肝内部分：毛细胆管，小叶间胆管，,左右肝管,肝外部分：肝总管，胆总管（,4mm,），胆囊,胆囊,位于肝右叶脏面下方的胆囊窝中，呈梨形，中空器官。,功能：贮存、浓缩胆汁,大小：不定,一般长为,7-9cm,，宽,3-4cm,。,胆囊分底、体、颈三部分。,一、胆囊与胆管的解剖概要,肝内胆管,肝以内的胆管称为肝内胆管,由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成,肝左管,和,肝右管,。,走形和分布与肝门静脉、肝固有动脉基本一致,肝外胆管,肝总管（,CHD),：长约,30,40mm,，直径,4,6mm,，沿十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉右侧和门静脉右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。,胆总管,(CBD),：,长约,40,80mm,，直径,0.4mm,（,0.6,0.8mm,）,分四部分：,根据胆总管的行程，,将胆总管分为,1.,十二指肠上段,2.,十二指肠后段,3.,胰腺段,4.,肠壁内段,胆囊的血管,胆囊动脉：一般位于胆囊三角内，多起自肝固有动脉的右支（即肝右动脉）。,胆囊静脉：分散，多数经由胆囊颈部汇入门静脉，或小支，或主干，或右支，少数形成较大静脉与胆总管平行汇入到肠系膜上静脉。,胆囊三角：胆囊管、肝总管和肝脏面围成。,二、胆囊与胆管的探测方法和途径,检查前准备,1,、禁食（,成人,8,小时以上，儿童,4-6,小时，婴儿,4,小时）,前一天少油腻，前一晚清淡饮食，以保证胆囊、,胆管内充盈胆 汁，并减少肠内容物和气体的干扰。,2,、超声检查应在,X,线胃肠造影,3,日后，胆系造影,2,日后,进行。,3,、对于已经做了胃镜结肠镜的患者需两天后检查,二、胆囊与胆管的探测方法和途径,机器：首选凸阵探头，新生儿可线阵探头。,探测体位与途径,仰卧位,左侧卧位（右前斜位）：,观察胆囊颈部结石及肝外胆管,坐位或站位：肝胆位置较高者，并可观察结石移动,胸膝位,右侧卧位,1.,剑突下横切面：,检查方法,扫查方法与标准切面,剑突下横切,门静脉左支的“工”字结构声像图,.,横部,.,左内叶支,.,左外叶上段支,.,左外叶下段支,.,矢状段,门静脉左支,“,工,字结构,2,、经肝左管和肝右管右肋缘下斜断面扫查：,右肋缘下斜切,通过第一肝门的切面声像图,3.,右肋间斜切,门静脉右支“飞鸟征”声像图。,4.,经胆囊右肋缘下纵断面扫查（右上腹腹直肌外缘纵切）：,探头置于右肋缘下，与肋弓垂直，患者深吸气时左右侧动探头，可以显示较完整的胆囊长轴断面。,右肋缘下腹直肌外缘,纵切,经胆囊长轴切面声像图,右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图,5.,右肋缘下腹直肌外缘,斜纵切,肝外胆管长轴切面声像图,右肋缘下斜纵切通过肝外胆管的长轴切面声像图,（一）、胆囊：,1,、纵切呈梨形，轮廓清晰，囊壁线自然光整，后壁线明亮，囊腔内无回声，后方回声增强。为典型的囊状结构。,2,、长径不超过,9cm,，前后径不超过,4cm,。,三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值,3.,对胆囊的测量,:,要注意必须显示胆囊的最大长径和横径，,有明显折叠时，分段测量相加以得长径。,（二）、肝内胆管：,肝内小胆管内径较小，声像图上常不能显示。可以显示紧贴门静脉左右支前壁的左右肝管，内径小 于,2mm,或小于伴行们买的三分之一，若有扩张，则呈平行管征。,（三）、肝外胆管：,1,、超声显像将肝外胆管分上下两段：,2,、常人的肝外胆管上段易显示，,3,、肝外胆管上段纵断图像肝总管内径不大于,4mm,胆总管内径不大于,6mm,。,正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值,9X3.5cm,（胆囊大小）,0.3cm,（胆囊壁厚度,-,测量前壁）,0.2cm,（肝内胆管）,0.8cm,（胆总管）,第二节 胆囊疾病,一、,胆囊结石,胆囊结石,胆囊结石是常见的胆囊疾病，胆囊结石临床一般无症状，有时会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。,按结石成分可以分为三种类型：,1.,胆固醇结石,2.,胆色素性结石,3.,混合性结石：由胆色素、胆固醇和钙盐组成。,典型胆囊结石的超声表现,1.,胆囊腔内的强回声光团,2.,后方伴声影,3.,强回声光团随体位改变发生移动,非典型胆囊结石的超声表现,1.,胆囊充满型结石,“,W-E-S”,征：即,wall-echo-shadow,胆壁,-,强回声,-,声影三联征,非典型胆囊结石的超声表现,2.,泥沙样结石,随体位改变形状、位置发生改变,非典型胆囊结石的超声表现,3.,胆囊颈部小结石,容易被遗漏,胆囊结石的鉴别诊断,1.,与胆囊内的伪像鉴别,2.,与胆囊内非结石病变鉴别,3.,与肠道气体鉴别,4.,胆囊钙化,胆囊结石其他检查方法,单纯,X-,线胆囊摄影,CT,检查,MR,胆道造影,二、胆囊炎,胆囊结石,梗阻性黄疸,急性胆囊炎慢性胆囊炎一）急性胆囊炎,急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感染所致。,临床表现,：,1.,腹痛,2.,全身表现,3.,消化道症状,4.,黄疸,体征,：上腹或剑突下有压痛，反跳痛，腹肌紧张，,Murphy,征阳性。,Murphy,征阳性：右肋缘下触诊时，嘱咐病人深呼吸，至胆囊被触及时，因疼痛，病人停止呼吸。,急性胆囊炎的分类：,单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,胆囊坏疽,穿孔,1.,急性单纯性胆囊炎超声表现,无特异性超声表现，,需结合临床表现方可诊断。,可表现为胆囊正常或轻度肿大，,胆壁略增粗、增厚，胆壁有膨胀感。,2.,急性化脓性胆囊炎超声表现,（,1,）胆囊增大，,前后径大于,4cm2,）胆囊壁增厚明显,其间可出现间断或连续的弱回声带，形成“双边征”或“多边影”表现，,2.,急性化脓性胆囊炎超声表现,(3),胆囊内透声差，,(4),胆囊内可有结石声像。,(5),超声,Murphy,征阳性。,(6),胆囊周围可有狭长的无回声暗带,3.,急性坏疽性胆囊炎和穿孔,急性坏疽性胆囊炎表现为胆囊极度肿大，胆囊壁张力极高，囊壁厚薄不均，轮廓模糊不清。,穿孔时，胆囊缩小，形态不规则，轮廓不清，,（二）慢性胆囊炎,多数由急性胆囊炎反复发作转换而来，也可原发为慢性炎症。常与结石并存,临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，进食高脂肪餐后会加剧，有厌油腻、腹胀、恶心等消化不良症状。体征：可无阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无腹肌紧张。,慢性胆囊炎超声表现,1.,初期胆囊可增大或无明显改变，病变长者可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声光带，后方伴声影。,2,胆囊壁增厚、毛糙，壁厚大于,0.3cm,。,3,胆囊内透声差，可合并结石。,4.,高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。,慢性胆囊炎,（合并结石）,三、胆囊增生性病变,指胆囊壁某种组织成分良性增生的一组病变，以胆囊息肉和胆囊腺肌病为常见,胆囊息肉,包括胆固醇息肉和炎性息肉,胆固醇息肉,是指局限型的胆固醇沉着症,炎性息肉,是由胆囊慢性炎症所引起,胆囊息肉的超声表现,1.,与胆囊壁相连，不随体位改变而移动。,2体积小，多数在,1cm,以内，,如果,1cm,以上考虑为腺瘤可能性大，,如果超过,1.5cm,，不能除外胆囊癌。,3.,回声有强有弱，多无声影，时间长者伴钙化者可有声影。,胆囊腺肌增生症,分为局限型、节段型、弥漫型，多见于女性，可表现为上腹部疼痛，食欲不振、恶心等。,声像图表现,1.,胆囊壁呈局限性或弥漫性增厚、隆起囊腔缩小变形,2.,增厚的胆囊壁内可见小囊状的低回声或无回声区，若合并壁内结石，可见特征为彗星尾状强回声，对本病诊断具有较高特异性；,3.,高脂肪餐实验胆囊收缩功能亢进,四、胆囊癌,好发于,50,岁以上女性,胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。,早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块。,胆囊癌的超声表现,1.,蕈（,xun,）伞型：,乳头状型,2.,厚壁型：浸润型,3.,混合型,4.,实块型：晚期,胆囊癌的超声表现,蕈伞型,由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，,胆囊癌的超声表现,厚壁型,由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，,胆囊癌的超声表现,混合型,胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞型的混合表现。此型多见。,胆囊癌的超声表现,实块型,为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的实质性块状影，,第三节 胆管疾病,一、胆管结石,（一）肝内胆管结石,肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，,临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎症时可引起肝区疼痛。,肝内胆管结石超声表现,肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方常伴有声影。,强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。,阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成,“平行管征”。,肝内胆管结石超声表现,（二）肝外胆管结石,肝外胆管结石在我国常见,结石可来自胆囊或肝内胆管结石，,也可为肝外胆管原发的结石,肝外胆管结石多有长期慢性胆道感染症状，在静止期货慢性阶段病人可无明显症状，在急性发作时可出现腹胀、畏寒、高热、黄疸、重症患者可出现中毒性休克，甚至死亡。,肝外胆管结石超声表现,肝外胆管扩张，内径大于,6mm,。,扩张的管腔内可见形态稳定的强回声团，后方可伴有声影,采用胸膝位或脂餐后检查，强回声影发生位置变动，或直接观察到强回声影的移动，为最可靠的诊断依据,。,二、胆管癌,胆管癌是指肝外胆管癌，不多见，,以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹部多见。,胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。,临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大便呈陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状。,胆管癌的超声表现,浸润型 病变管壁不规则增厚，,乳头状或结节型 病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块状影突入,阻塞以上的管腔明显扩张。,肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶。,乳头状型,浸润型,三、先天性胆总管囊状扩张,病因：,1.,胆总管壁先天性薄弱，胆总管内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。,2.,胆管交感神经先天缺如，一般认为是常染色体隐性遗传病。,超声表现：,1.,肝门部出现边界清楚的囊性无回声区，沿胆管主干分布，,2.,扩张的两端都与相对正常的胆管延续。,3.,随防观察可见囊肿的大小和张力有变化。,四、胆道蛔虫病,肠道蛔虫上窜至十二指肠，经十二指肠可钻入胆道或胰管,胆道蛔虫病超声表现,1.,胆道内可见平行的双线状虫体回声，虫体内为无回声。,2.,如虫体移动，为活体蛔虫,如蛔虫已死，虫体干枯，在胆道内可见条索状的高回声。,如虫体裂解为碎片则不易诊断。,五、阻塞性黄疸的鉴别诊断,黄疸的定义：血中游离或结合型胆红素浓度过高，呈现的皮肤、粘膜和巩膜的黄染现象。,黄疸为许多疾病的共有症状，主要有肝脏疾病（如肝炎）、胆管阻塞（胆道疾病）及某种类型的贫血。,超声表现：,肝内胆管扩张 肝内出现与门静脉伴行的管道结构，内径大于,0.3cm,。,肝外胆管扩张 肝外胆管内径在,0.7,1cm,为轻度扩张，大于,1cm,为显著扩张，,胆囊增大 胆囊前后径大于,4cm,提示胆囊增大。,胆管阻塞常见原因,梗阻部位 胆管扩张部位 常见原因,肝外胆管 肝内、外胆管扩张，结石、狭窄、胆管肿瘤、,少数可不扩张。胆总管或胰腺囊肿、壶腹,或壶腹周围癌、胆管炎、蛔虫,Oddis,括约肌狭窄,肝内胆管 肝门部或肝内胆管扩张 结石、硬化性胆管炎、化脓性,胆管炎胆道闭锁、胆道狭窄、,肝门部淋巴结压迫、寄生虫、,胆管癌、,MIRIZZI,综合症,Thank you,！,