胸外科抗菌药物临床应用-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,心胸外科抗菌药物的合理应用,1,内容,2,一、胸外科抗菌药物处方点评（,5-6,月）,二、胸外科抗菌药物使用推荐,一、抗菌药物处方点评分析,病例来源及抗菌药物使用率,抽取心胸外科,2015,年,5,、,6,月份住院归档病历,275,份，使用抗菌药物的病例,185,份。,5,、,6,月抗菌药物使用率及使用强度均超过目标值为（,60%,，,50DDD,月份,抗菌药物使用率（,%,）,使用强度（,DDD,）,1,月,72.36,84.53,2,月,71.09,98.22,3,月,58.71,89.09,4,月,67.40,103.1,5,月,75.38,84.15,6,月,62.76,100.4,3,一、抗菌药物处方点评分析,抗菌药物不合理使用总体情况,1,、,185,份使用抗菌药物的病例中，使用不合理有,42,（,82,）份，占,22.70%,（,42/185,）；,住院医嘱 （例）,不合理,（例,/%,）,不合理医嘱病例次,(%),275,42,（,15.27%,）,抗菌药物使用疗程过长,抗菌药物选药不适宜,抗菌药物使用指征不明确,抗菌药物联合用药不适宜,抗菌药物更换无指征,23,（,8.36%,）,8,（,2.90%,）,7,(2.55%),11,（,4.00%,）,7,（,2.55%,）,4,一、抗菌药物处方点评分析,抗菌药物不合理使用总体情况,2,、抗菌药物联合使用,75,例次，占,40.54%,。联合用药例次排名前四是：头孢匹胺,+,依替米星（,18,例次），头孢唑肟,+,依替米星（,9,例次），头孢替唑,+,依替米星（,8,例），头孢匹胺,+,左氧氟沙星（,7,例次）,5,序号,联合用药药品名称,联合用药例次,序号,联合用药药品名称,联合用药例次,1,头孢匹胺,+,依替米星,18,2,头孢唑肟,+,依替米星,9,3,头孢替唑,+,依替米星,8,4,头孢匹胺,+,左氧氟沙星,7,5,头孢替唑,+,左氧氟沙星,4,6,头孢米诺,+,依替米星,4,7,哌拉西林他唑巴坦钠,+,依替米星,4,8,哌拉西林他唑巴坦,+,左氧氟沙星,3,9,头孢硫脒,+,依替米星,3,10,头孢唑肟,+,左氧氟沙星,3,11,左氧氟沙星,+,头孢哌酮舒巴坦,2,12,亚胺培南西司他丁,+,依替米星,2,13,左氧氟沙星,+,头孢曲松,1,14,依替米星,+,头孢他啶,1,15,氟康唑,+,亚胺培南西司他丁,1,16,头孢哌酮钠舒巴坦,+,依替米星,1,17,头孢唑肟,+,左氧氟沙星,1,18,头孢米诺,+,左氧氟沙星,1,19,头孢曲松,+,阿米卡星,1,20,哌拉西林他唑巴坦,+,甲硝唑,1,6,一、抗菌药物处方点评分析,抗菌药物不合理使用总体情况,3,、抗菌药物品种选择：使用前三位的是头孢匹胺（,68,例次）、头孢唑肟（,54,例次）依替米星（,53,例次）,7,序号,药品名称,使用例次,序号,药品名称,使用例次,1,头孢匹胺,68,2,头孢唑肟,54,3,依替米星,53,4,左氧氟沙星,44,5,头孢替唑,42,6,哌拉西林他唑巴坦,25,7,头孢米诺,13,8,头孢硫脒,11,9,头孢曲松,8,10,头孢他啶,8,11,亚胺培南西司他丁,7,12,头孢哌酮舒巴坦,7,13,万古霉素,5,14,甲硝唑,3,15,阿米卡星,3,16,头孢呋辛,2,17,克林霉素,2,18,氨曲南,2,19,阿莫西林舒巴坦,1,20,氟康唑,1,21,青霉素,1,22,奥硝唑,1,23,利奈唑胺,1,8,一、抗菌药物处方点评分析,4,、抗菌药物使用疗程过长（,23,例次）：如手术预防用药,11,天，依替米星单用,17,天等；,5,、抗菌药物品种选择不适宜（,8,例次）：如单用依替米星抗感染，使用三代头孢（头孢唑肟、头孢他啶等）、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦术中预防用药；,6,、抗菌药物使用指征不明确（,7,例次）：如诊断为“,1.,左肺小结节；,2.,高血压病,.”,使用“头孢匹胺”预防感染；,7,、抗菌药物联合用药不适宜（,11,例次）：病程中未说明联用理由，就联合用药，如“头孢替唑,+,依替米星”；,8,、抗菌药物更换无指征（,7,份）：如先使用头孢替唑,3,天，再使用哌拉西林他唑巴坦,10,天，再使用头孢替唑,10,天，换用时未说明理由。,9,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科常见手术及切口分类,类切口：,胸壁肿物、胸腔闭式引流术（单纯血胸及胸腔积液）、肋骨肿物肋骨部分切除（胸壁缺损小）、食管裂孔疝、胸骨旁疝修补术、胸骨正中劈开胸腺瘤切除术、心血管手术、,类切口,：胸腔镜下肺大疱切除术、贲门失弛缓症、肺、食管手术、支气管囊肿切除术、,类切口,：,10,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科术后感染并发症,胸部手术后：,浅表切口感染、,肺炎,、胸膜感染、纵隔感染等,心脏大血管术,：浅表切口感染、肺炎、纵隔感染、,心内膜炎,等。,11,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的危险因素,病人,年龄,营养状况,肥胖,糖尿病,吸烟,同时,其它部位感染,耐药,菌,定,殖,免疫抑制,剂,术后住院时间延长,手术,手术擦洗时间长度,皮肤,消毒,手术前皮肤准备,切口,长度,预防,用抗生素,手术室通风,异物,植入,引流,手术,技巧,术后体温过低,12,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的病原学分析,浅表切口感染,：主要病原菌为,金黄色葡萄球菌,和,表皮葡萄球菌,。,胸膜感染,：以,革兰阴性杆菌,为主，大肠杆菌及铜绿假单孢菌较为常见，其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。食管、气管或肺脓肿等术后的胸膜感染多为,混合性感染,，革兰阴性杆菌中主要为铜绿假单孢菌等假单胞菌属及大肠杆菌；革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌。,13,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的病原学分析,纵隔感染：,以,金黄色葡萄球菌,、,铜绿假单孢菌,和,凝固酶阴性葡萄球菌,为主。,肺部感染,：主要为,革兰阴性杆菌,(,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙雷菌等,),，其次是革兰阳性球菌,(,金黄色葡萄球菌等,),；约,1/5,的患者是二种或二种以上细菌引起的,混合感染,。,14,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的病原学分析,呼吸机相关肺炎（心脏大血管术）,：主要病原菌有,不动杆菌属,、,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,、,肠杆菌属,、,假单胞菌属,(,主要是铜绿假单孢菌,),、,克雷伯菌属,、,真菌,等，其中以革兰阴性杆菌为主，占,2/3(,余,1/3,为假单孢菌,),。,深静脉导管和起搏导线相关感染,：主要病原菌为,金黄色葡萄球菌,和,肠杆菌属,。感染性心内膜炎的病原菌较多,几乎所有种类细菌或真菌都可引起感染性心内膜炎。,15,二、胸外科抗菌药物使用推荐,术后感染的病原学分析,人造瓣膜心内膜炎：,早期,(1,年内,),主要由,金黄色葡萄球菌,和,肠杆菌属,引起；晚期,(1,年后,),主要病原菌为链球菌,属、,葡萄球菌属,和,肠球菌,。近年葡萄球菌心内膜炎有增加趋势,以表皮葡萄球菌多见。在链球菌性心内膜炎中草绿色链球菌约占,50%,。,16,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科的,SSI,发生率,胸外科手术相关感染发生率为,0.7%2.0%,。,开胸术后肺部感染发生率为,20%,75%,，其病死率高达,30%,46%,。,胸腔镜手术的感染发生率低于开放性胸腔手术。,17,二、胸外科抗菌药物使用推荐,SIGN,：手术中的抗生素预防给药,国民临床指南（,2008,）,手术,建议,优势比,NNT,结果,证据等级,胸部,心脏起搏器安置术,A,建议,使用抗生素预防,0.26,38,感染,1,+93,C,建议,使用抗生素预防,0.03,2.52,5,-27,伤口感染,2,+94-96,开心手术,0.06,3,C,预防性抗生素的持续时间不应该超过,48,小时,2,+,2,+,4,53,97,98,肺切除术,A,建议,使用抗生素预防,0.20,6,手术位置感染,1,+99,100,1+,表示高品质的荟萃分析，随机对照试验的系统综述，或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验,1+,表示正确进行的荟萃分析，系统综述或具有非常低的偏倚风险的随机对照试验,2+,表示正确进行的病例对照或队列研究（具有非常低混杂风险或偏倚）和因果关系的中度概率,18,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科抗菌药物预防性应用的选择,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发,200938,号,19,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科抗菌药物预防性应用的选择,台湾：预防性抗菌药物使用之管制措施,20,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科抗菌药物预防性应用的选择,预防性抗菌药物的合理选择包括,头孢唑林,。若,MRSA,定植，则选用,万古霉素,。,若患者对,-,内酰胺类抗菌药物过敏，则选用,万古霉素,或,克林霉素,覆盖革兰阳性菌。,若手术部位存在革兰阴性菌感染可能，则在万古霉素或克林霉素外需额外添加一种抗菌药物,(,如,头孢唑林,和,喹诺酮,类抗菌药物,),。,-Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults,21,二胸外科抗菌药物使用推荐,心血管手术抗菌药物预防性应用的选择,心血管手术的抗生素预防仅在一下情况被证实有效：,腹主动脉重建,下肢手术切口涉及腹股沟,任何血管手术置入人工假体,/,异物,因缺血行下肢截肢术,心脏手术,安装永久心脏起搏器,预防：,头孢唑啉,12g IV,单剂或,q8h12d,头孢呋辛,1.5g IV,单剂或,q12h,，总剂量,6g,万古霉素,1g IV,单剂或,q12h12d,热病,桑德福抗微生物治疗指南（第,43,版）,22,二、胸外科抗菌药物使用推荐,放置胸管预防用抗菌药物的选择,1.,自发性气胸和非创伤性适应症：,放置胸管,不需,预防性使用抗菌药物,2.,穿透性损伤：,创伤或穿透性外伤，放置胸管,需要,预防性使用抗菌药物,-Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults,23,二、胸外科抗菌药物使用推荐,对胸外科抗菌药物预防性应用的建议,单纯,类切口手术一般不需预防性使用抗菌药物，如胸壁脂肪瘤手术、肋骨肿物部分肋骨切除术、食管裂孔疝、胸骨旁疝修补术等。,有些,类切口手术范围大、时间长、污染机会增加，或者有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下,(,如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等,),、营养不良等，可以预防性使用抗菌药物。一般术中给予,1,剂即可，最长不超过,24,小时。,类切口手术如肺、食管手术可以预防性使用抗菌药物，用药疗程一般,不超过,48,小时,。,24,二、胸外科抗菌药物使用推荐,对胸外科抗菌药物预防性应用的建议,胸外科手术,(,食管、肺,),选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢替唑、头孢硫脒）、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、第三代头孢菌素（头孢曲松）,心脏大血管手术选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢替唑、头孢硫脒）、第二代头孢菌素（头孢呋辛）,若怀疑,MRSA,定植，则选用万古霉素。,若患者对,-,内酰胺类抗菌药物过敏，则选用万古霉素或克林霉素覆盖革兰阳性菌。,25,二、胸外科抗菌药物使用推荐,对胸外科抗菌药物预防性应用的建议,外伤性手术视创口污染程度应预防性使用抗菌药物，疗程视具体患者感染的情况酌情延长。,如术前已存在细菌感染的手术，如脓胸清理术、食管破裂修补术不在预防用药范畴。,放置胸管预防用抗菌药物的选择依据情况而定。,26,二、胸外科抗菌药物使用推荐,胸外科抗菌药物治疗性应用的选择,脓胸（胸腔积液）,呼吸机相关性肺炎,感染性心内膜炎（人造瓣膜）,27,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸,1.,社区获得性胸腔感染,最常见病原菌是,革兰阳性需氧菌,。革兰阴性致病菌如肠杆菌科、大肠杆菌、流感嗜血杆菌在培养中较多见于,混合感染,，单发者相对较少。,2.,院内获得性胸腔感染,常见病原菌为,金黄色葡萄球菌,，其次常见病原菌主要是,革兰阴性需氧菌,如大肠埃希菌、肠杆菌属、假单胞菌，这部分患者病情严重，常需要转入重症监护病房。,28,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸,需要覆盖,厌氧菌,，除非培养结果明确为肺炎链球菌；,青霉素,以及,内酰胺酶抑制剂复方制剂、,甲硝唑,、,头孢菌素,可以很好地透过胸膜腔；,青霉素对常见致病菌耐药性较高，故不建议选用。,-,内酰胺类复合制剂仍是肺炎链球菌和米氏链球菌的有效药物。,29,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸,除非有确切的临床证据或临床上高度怀疑非典型致病菌感染，否则就不应该使用大环内酯类抗生素；,天然,大环内酯类对革兰阳性球菌、阴性球菌和厌氧菌，以及支原体属、衣原体属等非典型病原体具有较好的抗菌活性。,合成,大环内酯类对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌等的抗菌活性增强，对支原体属、衣原体属等非典型病原体的作用也显著增强。,30,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸,氨基糖苷类抗生素胸膜透过率不佳而且在胸腔积液的酸性环境中可能失效，因此应尽量避免使用；,氨基糖苷类抗菌药物血浆蛋白结合率均低，多数在10%以下。其穿透力很弱，主要分布在细胞外液。可透过胎盘屏障，不能透过血脑屏障，在脑膜炎时也难以在脑脊液中达到有效浓度。,31,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸,克林霉素的胸腔浓度高，因此青霉素过敏的患者可以应用克林霉素单药治疗，或联合环丙沙星或头孢菌素。碳青霉烯类抗生素如美罗培南、三代头孢菌素和广谱青霉素如氧哌嗪青霉素均有良好的抗菌活性，可作为备选。,克林霉素对各类厌氧菌有强大抗菌作用，对需阳革兰阳性菌有显著活性，对部分需阳革兰阴性球菌等也有抑制作用，但肠球菌、,MRSA,、肺炎支原体对本类药物不敏感。,32,二、胸外科抗菌药物使用推荐,脓胸,年龄,病原体,首选方案,备选方案,1,月,金黄色葡萄球菌,氨苄西林,+,庆大霉素,头孢曲松；如考虑,MRSA,则加用万古霉素；衣原体：阿奇霉素,1,月,5,岁,金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌,门诊：阿奇霉素,10mg/kg po1d,，以后,5mg/kg 4d,；住院：若不发热，阿奇霉素,2.5mg/kg IV q12h,，若发热，加头孢曲松,5,岁,成人,肺炎球菌，,A,族链球菌,头孢曲松,万古霉素,金黄色葡萄球菌，检查是否,MRSA,如为,MSSA,，萘夫西林或苯唑西林,如为,MRSA,，万古霉素,流感嗜血杆菌,头孢曲松,哌拉西林,/,他唑巴坦,厌氧菌，米氏链球菌，腻杆菌属，肠杆菌属,克林霉素,+,头孢曲松,头孢西丁或亚胺培南或哌拉西林他唑巴坦,热病,桑德福抗微生物治疗指南（第,43,版）,33,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎,（,Ventilator associated pneumonia,，,VAP,）是指机械通气（,MV,）,48,小时后至拔管后,48,小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（,Hospital-acquired pneumonia,，,HAP,）的重要类型，其中,MV4,天内发生的肺炎为早发性,VAP,，,5,天者为晚发性,VAP,。,34,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎分期,分期,早发,VAP,晚发,VAP,发病时间,机械通气,4d,机械通气,5d,致病菌,敏感菌（,MSSA,，肺炎链球菌等）,MDR/XDR,(MRSA,、,MDR-PA,、,MDR-AB),预后,总体预后好,病死率增加,35,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎疾病负担,国外发病率为,6%-52%,，病死率为,14%-50%,国内发病率为,4.7%-55.8%,，病死率为,19.4%-51.6%,机械通气时间延长,5.4,14.5d,ICU,留治时间延长,6.1,17.6 d,住院时间延长,11,12.5 d,美国：增加,4000,美元,/,每次住院,36,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的预防,雾化吸入抗菌药物：,机械通气患者,不常规,使用雾化吸入抗菌药物预防,VAP(2C),静脉使用抗菌药物：,机械通气患者,不应常规,静脉使用抗菌药物预防,VAP,，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细耐药问题,中华医学会重症医学分会,呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南,2013,37,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的经验性治疗,初始经验性抗感染治疗的给药时机,：,VAP患者应,尽早,进行抗菌药物的经验性治疗(1C),初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择：,早发,VAP,和,MDR,病原菌感染低危患者，抗菌药物初始经验性治疗时,无需,选择广谱抗菌药物；,晚发,VAP,可能由,MDR,病原菌引起，应选择,广谱抗菌药物,，以确保疗效，并减少诱发耐药菌产生的机会。,中华医学会重症医学分会,呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南,2013,38,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的经验性治疗,可能的病原菌,可选择药物,早发,VAP,（,4d,），不存在货存在低多重耐药菌感染高危因素,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,变形杆菌,沙雷军,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,广谱青霉素,/,-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林,-,舒巴坦）,或第二代,/,第三代头孢菌素类药物（如头孢呋辛、头孢噻肟钠）,或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）,或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南）,晚发,VAP,（,5d,），存在高多重耐药菌感染高危因素：（,1,）,90d,内曾使用抗菌药物；（,2,）入院超过,5d,；（,3,）居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；（,4,）正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍,上述病原菌,铜绿假单胞菌,产,ESBL,的肠杆菌科菌（如肺炎克雷伯菌）,甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌,头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）,或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）,考虑革兰阴性耐药菌感染可联用：（,1,）喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）；（,2,）氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）,考虑革兰阳性耐药菌可联用：（,1,）利奈唑胺；（,2,）糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）,39,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的经验性治疗,单药,/,联合用药的策略：,VAP,患者初始经验性抗感染治疗,常规,选用恰当抗菌谱的,单药,抗感染治疗；若考虑病原体为,多重耐药,致病菌，可选择抗菌药物的,联合,治疗,(1B),多项,RCT,研究及,Meta,分析对单药和联合用药治疗,VAP,的效果和预后进行了评估，结果只提示，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，但两种给药方案的病死率及临床治愈率无著差异。,中华医学会重症医学分会,呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南,2013,40,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎的目标性治疗,病原菌,可选择的药物,铜绿假单胞菌,头孢菌素类药物,(,如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟,),或碳青霉烯类,(,如亚胺培南、美罗培南,),或,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂复方制剂,(,如头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦,),可联合使用抗假单胞菌的喹诺酮类,(,如环丙沙星、左氧氟沙星,),或氨基糖苷类,(,如阿米卡星、庆大霉素,),鲍曼不动杆菌,含舒巴坦的,-,内酰胺类复方制剂,(,如头孢哌酮,/,舒巴坦，氨苄西林,/,舒巴坦,),或碳青霉烯类,(,如亚胺培南、美罗培南,),可联合使用氨基糖苷类,(,如阿米卡星,),或四环素类,(,如米诺环素、多西环素、替加环素,),或喹诺酮类,(,如左氧氟沙星、环丙沙星,),或多粘菌素,E,产,ESB,L,s,肠杆菌,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂复方制剂,(,如头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦,),或碳青霉烯类,(,如亚胺培南、美罗培南,),或四环素类,(,如替加环素,),甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌,利奈唑胺,或糖肽类,(,如万古霉素、替考拉宁,),或四环素类,(,如替加环素,),41,二、胸外科抗菌药物使用推荐,呼吸机相关性肺炎,复杂,多样性，依临床情况而定；,由于变数较多，疗程没有统一规定，,降阶梯,和缩短抗生素疗程已有共识，至少治疗,78,天。,热病,桑德福抗微生物治疗指南（第,43,版）,42,二、胸外科抗菌药物使用推荐,感染性心内膜炎（人造瓣膜）,热病,桑德福抗微生物治疗指南（第,43,版）,病原体,首选方案,备选方案,早期（术后,2,月）,表皮葡萄球菌，草绿色链球菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌,43,二、胸外科抗菌药物使用推荐,感染性心内膜炎（人造瓣膜）,热病,桑德福抗微生物治疗指南（第,43,版）,病原体,首选方案,备选方案,血培养阳性,表皮葡萄球菌,（万古霉素,15mg/kg IV q12h+,利福平,600mg po q8h,）,6w+,庆大霉素,1mg/kg IV q8h 14d,金黄素葡萄球菌,甲氧西林敏感：（萘夫西林,2g IV q4h+,利福平,600mg po q8h,）,6w+,庆大霉素,1mg/kg IV q8h 14d,甲氧西林耐药：（万古霉素,1g IV q12h+,利福平,600mg po q8h,）,6w+,庆大霉素,1mg/kg IV q8h 14d,草绿色链球菌，肠球菌,青霉素,G+,萘夫西林,+,庆大霉素,肠杆菌科或铜绿假单胞菌,氨基糖苷类,+,（抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌三代或四代）,念珠菌属，曲菌属,氟康唑或卡泊芬净,脂质体两性霉素,B,或伏立康唑,44,45,谢,谢,！,