甲旁亢讲座.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,原发性甲状旁腺机能亢进症,正常甲状旁腺的外观,甲状旁腺机能亢进症定义,甲状旁腺激素（,PTH）,分泌过多引起的骨和钙、磷代谢紊乱为主的全身性疾病。,PTH,的生理、生化,PTH,的分子结构和合成过程,PTH,分泌的调节,PTH,分泌的生理节律,PTH,的代谢及分子形式,前,PTH,原（115肽）-胞浆核糖体,PTH,原（90肽）-粗面内质网,全分子,PTH（84,肽）-高尔基体,PTH,的分子结构和合成过程,PTH,的生物活性全部集中在氨基端134个氨基酸上！,PTH,分泌的调节因素,1.血钙浓度：短时作用、长期作用。,2.1，25双羟维生素,D：,负反馈作用。,3.镁：镁的调节能力远不如钙。,4.磷：刺激作用。,5.锂：促分泌。,6.乙醇：可抑制,PTH,的分泌,16,20,24,4,8,10,PTH,时间,PTH,分泌的昼夜节律,PTH,的代谢及分子形式,PTH,在血中存在数十种片段。,1.全分子,PTH,(,PTH,184,）.,2.N,端,PTH（PTH,134,）.,3.C,端,PTH（C-PTH）.,4.中间段,PTH（M-PTH）.,PTH,184,和部分,C-PTH,是腺体直接分泌的，其余片段（包括部分,C-PTH）,都是,PTH,184,在肝脏的裂解产物。,各种分子形式,PTH,的特点,分子形式 生物活性 半衰期 清除部位,PTH,184,全效 25,min 2/3,在肝，1/3在肾,PTH,134,全效 24,min,肝,C-PTH,无 2030,min,肾,M-PTH,无 2030,min,肾,甲状旁腺机能亢进症-分类,1,原发性甲状旁腺机能亢进症（,Primary hyperparathyroidism，PHPT),2.继发性甲状旁腺机能亢进症（,Secondary hyperparathyroidism）,3.三发性甲状旁腺机能亢进症（,Tertiary hyperparathyroidism）,4.,假性甲状旁腺机能亢进症（,Pseudohyperparathyroidism）.,原发性甲状旁腺机能亢进症,甲状旁腺自主性分泌过多,PTH,所致。,流行病学,1.原发性甲旁亢是高血钙的,第一原因,，其发病率在美国高达,5.1/10000,，是糖尿病、甲亢之后的第三大病种，而在我国诊断病例较少。,2.人群分布:国外诊断病例以6070岁老年人最多，女性多于男性（女：男=3:1），女病人以绝经后为多。,3.80%为腺瘤，15%左右为4个腺体增生，0.5%以下病人为腺癌所致。,The number of operation in a hospital of Sydney,甲状旁腺瘤的手术标本,甲状旁腺瘤细胞的显微镜下观,PTH,的生理作用,病理生理,1.骨吸收和骨形成都增强,但骨吸收,骨形成,-,骨质发生普遍疏松,;,2.,持续血钙过高可引起：,异位钙化：如软骨、关节滑膜、肌腱、韧带、角膜、心肌、动脉壁和胃粘膜；,刺激胃泌素分泌，形成消化道溃疡；,激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化而发生急性胰腺炎；,改变中枢神经系统的稳定性。,临床表现,临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系，消化系4组，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，不能叙述明确的发病时间。,高血钙症状,中枢神经方面：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。,神经肌肉系统方面：病人易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚。,胃肠胰系统：高血钙可伴有胃肠道平滑肌张力降低；,10%24%病人有溃疡病。,钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管内，激活胰蛋白酶原，约5%10%病人有急性或慢性胰腺炎。,临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙降低，如病人血钙正常或增高，应追查有否甲旁亢存在。,骨骼病变,典型病变是广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。,骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。,女，56岁，骨痛一周，由蹲位起立骨折，血钙3.3,mM,PTH1234pg/ml,手指骨皮质吸收是特征,泌尿系症状,可影响肾小管的浓缩功能,;,可发生反复的肾脏或输尿管结石,;,可发生,肾钙盐沉着症可发生肾功能不全和尿毒症。,其他,软组织钙化影响肌腱，软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。,新生儿出现低钙性手足抽搐,要追查其母有无甲旁亢的可能。,实验室检查,1.血清总钙及游离钙测定：,少数患者其中一项或所有二项指标均可以持续正常。所以对可疑患者应多次测定空腹血钙浓度，对血钙浓度正常者应注意是否有,VitD,缺乏，肾功能不全，胰腺炎，甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症。,2,血清磷,3,血清碱性磷酸酶（,AKP,）,4,血清,PTH,测定,524小时尿钙排量：饮食中钙摄入量对尿钙排量影响很大，所以,低钙饮食试验更为可靠,，方法是饮食中限钙为3.75,mmol/,日以下，共35天，在试验期仅饮蒸馏水，不用牙膏刷牙，若3.75,mmol（150mg）,则应高度怀疑此病。,624小时尿磷排量及肾小管磷回吸收率,24小时尿磷排量增多，肾小管磷重吸收率下降，一般会降到7683%或以下（正常成人参考值84%96%）。,7钙负荷,PTH,抑制制试验：对诊断困难的病例，可给予元素钙4.0,mg/Kg/h,静脉均速滴注2,h，,在此2,h,内每20分钟取血测血总钙或游离钙及,PTH,。,8,X,线检查：,普遍性骨质疏松，颅骨呈颗粒状吸收,指趾骨有骨膜下吸收，牙周膜下牙槽骨硬板消失，纤维囊性骨炎，囊肿区易发生病理性骨折，有时易误诊为溶骨性肿瘤。,由于骨矿化受阻，至少半数患者有骨软化表现：假骨折、骨盆变形。,骨密度测定有提示作用,定性诊断,根据病史，临床表现，实验室检查一般都能作出诊断，但不典型、早期轻型病则需测血游离钙浓度，钙负荷,PTH,抑制试验。,定位诊断,甲状旁腺的解剖位置及数量变异很大，尤其是下甲状旁腺。,B,超的敏感性可达80%左右，但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变；,99,m,锝和,201,跎双重同位素减形扫描，可进一步提高检出率到92%;,CT,对颈部甲状旁腺瘤的探测并不优于,B,超，,但可探测前上纵隔肿瘤,。如经上述方法仍未找到病灶;,选择性甲状腺静脉取血测,PTH，,血,PTH,峰值点能反映腺瘤的位置，如各个取血点,PTH,无明显差异则提示病变为腺体增生或肿瘤位于纵隔。,甲状旁腺瘤的同位素显像,鉴别诊断,高钙血症：,需与多发骨髓瘤，溶骨性转移性骨肿瘤、假性甲旁亢（异源,PTH,综合征）、结节病、维生素,D,中毒、甲亢和良性家族性高钙血症相鉴别。,骨骼异常：,需与原发性骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨营养不良鉴别。,治疗,腺瘤切除。,增生切除3又1/2,个腺体；也可以4个腺体全切+部分腺体自体移植。,手术治疗的近期效果,甲旁亢,手术指征,NIH 2002 Consensus,1.,典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙,;,2.,Ca,高出正常上限,1 mg/dl,以上,;,3.,尿钙,400mg/24,小时,;,4.Ccr,比年龄性别相应的对照组降低30%以上,;,5.,任何部位,BMD,的,T,值,-2.5SD;,6.age50,岁,7.,病人主动要求,内科治疗,avoid low-&high-calcium diet.,不推荐磷口服治疗，以免异位钙化。,绝经后病人,Estrogen,SERM,Alendronate,改变,CaSR,的药物,CaR agonist,Calcimimetic AMG073,可以降低血,Ca,PTH.,甲状旁腺癌,占,0.5%-4%.,有,RB,基因,(retinoblastoma tumor suppressor gene.),缺失,.,没有特征性，但血钙高（一般,3.2mM,）,症状重、进展快，及肿块质地硬,(,也有质地软者，也有无功能腺癌,),一般都能诊断。,主要靠生物学行为判断其良恶性,:,浸润包膜和周围组织，浸润血管、局部淋巴结或远处转移。,甲状旁腺癌,细胞分化较好、生长速度较慢,.,常见转移部位：肺、骨、肝,.,治疗：化疗及放疗不敏感，手术为主。化疗可用,5-FU,、,CTX,、,ADM,。,感谢参会、欢迎交流联系！,keqzhang,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,