从Framingham研究观高血压治疗策略演变.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,知危,思辨,从,Framingham 60,年,“,观,”,高血压治疗策略演变,中国医科大学附属盛京医院,心内科,孙志军,新世纪新十年，美国心血管病防治再提新目标,年,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,死亡率（,1/10,万）,400,300,200,0,2010,2015,2020,拐点,!,冠心病,NHLBI Chartbook 2007,Circulation 2010;121;586-613,2010,年，,AHA,提出,“,2020,健康战略”,全美心血管健康改善率达,20%,由于冠心病和脑卒中导致的死亡率降低,20%,历史不会遗忘。,20,世纪,20-40,年代，美国心血管病发病率陡然上升，原因何在？,1948,年，美国国立心肺及血液研究所,(NHLBI),在,Framingham,小镇启动研究；,从此，一个小镇的研究,改变了全球心血管病的历史,1988,Isolated Systolic Blood Pressure,Directly Associated With Heart disease,Framingham,研究：陆续揭开心血管之谜,2008.,1974,Diabetes Associated With Cardiovascular Disease,1964,First Report on Stroke,1988,HDL-C Inversely Associated With Mortality,1998,Development of New Models to Predict Risk of Coronary Disease,Framingham,Heart Study,Begins,1962,Smoking Associated With Heart Disease,1957,High Blood Pressure and Cholesterol Increase Risk of heart dlsease,1971,Framingham Offspring Study Begins,1977 Triglycerides and Lipoproteins Associated With Heart disease,1961,The Term Risk Factor Is Introduced,1970,High Blood Pressure Increase Risk of Stroke,1978,Atrial Fibrillation Associated With Stroke,2002,Framingham Third Generation Study begins,1994,Description of Risk Factors for Atrial Fibrillation,1996,Description of Progression From Hypertension to Heart Fallure,1967,Obesity and Physical Activity Associated With Heart disease,1948,1958,1968,1978,1988,1998,1957,年，发现高血压和高胆固醇会增加心脏病风险,1961,年，引入危险因素概念,1970,年，高血压增加卒中风险,1988,年，单纯收缩性高血压与心脏病直接相关,众多高质量,Framingham,文献背后提炼心血管病防治的观念,1,预防观,从“治已病”（二级预防）,到“防未病”（一级预防）,3,整体观,从危险因素“各个击破”,到危险因素“一网打尽”,2,本质观,从关注“指标表象”,到关注“疾病本质”,如何将上述心血管病防治观念应用于临床实践？,践行心血管病防治,从高血压人群开始,Framingham,研究,1,中国,2,高血压的人群归因危险度百分比,(PARP),脑卒中：,54%,冠心病：,47%,我国高血压患者人数众多：,2,亿,高血压是我国人群发生心血管病事件的,首要,危险因素,1.Progress in Cardiovascular Diseases 53(2010)3944;2.,中国成人血脂异常防治指南,(2007),对于中国人群，高血压危害更大,高血压合并危险因素的患者已属高危,在任一,TC,水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于,合并,3,项其他危险因素时的绝对危险,在任一,TC,水平，合并,3,个以上不同危险因素个数时，,有高血压者缺血性心血管病发病危险超过,10%,武阳丰的,关于中国成人血脂异常诊断和危险分层方案的研究,2010,年，最新降压研究一致性显示：强化降压卒中有较大获益，但冠心病无获益,ACCORD,1,糖尿病患者,(N=4,733),NAVIGATOR,2,糖尿病前期人群,(N=9,306),VALISH,3,老年收缩期高血压患者,(N=3,206),SBP/DBP,差值两组间比较）,卒中,冠心病,14.2/6.1,mmHg,2.8/1.4,mmHg,5.4/1.7,mmHg,41%,(P=0.01),致死性和非致死性卒中,非致死性心梗,13%,(P=0.25),21%,(P=0.04),致死性和非致死性卒中,心梗,3%,(P=0.25),心梗,23%,卒中,32%,(95%CI 0.30-1.29),(95%CI 0.33-4.56),1.NEJM 2010;2.NEJM 2010;3.Hypertension 2010;56(2):196-202,追本溯源，动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首,Journal of Human Hypertension(2000)14,8390,单纯降压不能带来预期足够的冠心病获益，,高血压促进动脉粥样硬化可能是原因之一。,-Framingham,高血压研究,50,年结果,高血压新定义,(ASH,2005),高血压是一个由许多病因引起的、复杂的、处于不断进展状态的,心血管综合征,，可导致心脏和血管功能和结构的改变。,该综合征往往在血压升高之前即已出现，,不应只强调血压读数,。,American Society of Hypertension Writing Group,无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了,延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程,。,AHA,防治缺血性心脏病高血压治疗指南,(2007),Circulation 2007;115:2761-2788,ASCOT,研究：降压联合他汀，更多保护血管，更多心脑获益,Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,1.9,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.0236,降压药安慰剂,2.4,1.7,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率,(%),高血压合并,3,个危险因素,(LDL-C135mg/dL),，无冠心病人群,(N=10,305),冠心病事件,卒中事件,实现更多心脑获益，建立新的高血压治疗策略,www.sma.org,;,Ann Intern Med 1970;72:579-591;,Mourad et al.Journal of hypertension 2004,22:2379-2385;,Journal of Hypertension 2007,25:11051187;,Sever PS et al.European Heart Journal 2006;27:2982-2988,1900,年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压,1923,年 首次实行交感神经切除术治疗高血压,1957,年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世,1960s ,受体阻滞剂问世,1968,年 第一代钙离子拮抗剂问世,1980s,新型长效,CCB,、,ACE-I,问世,1990s ARB,问世,不治疗,序贯治疗,阶梯治疗,联合治疗,优化联合治疗,ABC,AA+BA+B+C,更多获益,更优获益,抗,AS,高血压治疗策略,降压,+,他汀,降压,+,他汀：抗,AS,的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的“预防观”？,1,预防观,从“治已病”（二级预防）,到“防未病”（一级预防）,高血压患者的抗,AS,治疗：我们已经做了什么？,高血压患者的动脉粥样硬化进展图,脂纹,/,中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变,/,破裂,已发生冠心病的高血压患者,介入术、搭桥术,CHD的二级预防,未发生冠心病的高血压患者,降压治疗,Framingham,研究,但是，仍有大量患者在“无声无息”中发病，甚至猝死,Journal of human hypertension 2000;14:83-90,超过,50%,的心血管病死亡突然发生、毫无征兆,仅仅只有,20%,患者心梗发作前有心绞痛,以高血压一级预防人群为主的流行病学研究：,AS,早已普遍存在,王薇,等,.,中华心血管病杂志,.2004;32(11):1017-20.,Prevention and Control(2005)1:315,CMCS,研究：,IMT,作为检测指标,高血压,血压正常,P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,胸主动脉,腹主动脉,右冠状动脉,动脉粥样硬化发生率（,%),39,49,54,比例,(%),0,10,20,30,40,50,60,70,颈动脉斑块,颈动脉,IMT,增厚,28.9%,49.5%,47.1%,62.5%,P0.001,P0.001,PBDAY,研究：尸检,高血压患者的抗,AS,治疗：升级到一级预防,高血压患者的动脉粥样硬化进展图,脂纹,/,中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变,/,破裂,已发生冠心病的高血压患者,介入术、搭桥术,CHD,的二级预防,未发生冠心病的高血压患者,降压治疗,升级为抗,AS,为核心,的高血压治疗策略,归因于,一级预防,其中，,44%,CHD,死亡下降归因百分比,(%),-20%,0%,20%,40%,糖尿病：,-10%,BMI,：,-8%,胆固醇：,24%,吸烟,：12%,血压：,20,%,体力活动,：5%,ES.Ford et al.N Engl J Med 2007;356:2388-98,CHD,死亡,共计,减少,341,745,1980,年,2000,年,美国冠心病死亡率下降的启示：,一级预防功不可没,JAMA.2009;302(19):2148-9.,英国指南,建议，一级预防的患者给予固定剂量的他汀治疗,预防为先，,避免拉响血管内的“不定时炸弹”,降压,+,他汀：抗,AS,的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的“本质观”？,2,本质观,从关注“指标表象”,到关注“疾病本质”,相同的血压水平。,150/100,mmHg,心血管疾病的,风险是否相同？,Framingham,研究发现：同是高血压患者，合并其他,RF,的情况与心血管风险密切相关,收缩压,150-160,+,+,+,+,+,+,TC 240-262,-,+,+,+,+,+,HDL33-35,-,-,+,+,+,+,糖尿病,-,-,-,+,+,+,吸烟,-,-,-,-,+,+,ECG-LVH,-,-,-,-,-,+,Kannel WB.AJH 2000;13:3S10S,10,年发生心血管事件风险,(%),0,6,12,18,24,30,36,42,传统观念,孤立看待指标,目前观念,综合管理风险,血脂水平,血压水平,Framingham,的重要贡献：关注血管本质，倡导综合管理心血管风险,性别,血脂,血压,糖尿病,吸烟,年龄,Treating risk not individual risk factors!,Progress in Cardiovascular Diseases 53(2010)1014,已知的危险因素对于发现有,CHD,风险的人群意义重大；,然而遗憾的是，许多中低收入国家仍然根据是否存在,单个的心血管危险因素,判断,CHD,风险。这可能导致的结果是，有的患者仅仅只有较低的,CV,风险，却接受了多年的药物治疗；或者与之相反，即,CV,风险高的人群却没有得到重视。,转变观念：从关注“指标表象”到“关注血管病变本质”,内皮功能障碍,动脉事件,斑块破裂,血栓形成,（缺血性事件）,血压、血脂、血糖,达标了吗？,AS,病变改善,了吗？,指南推荐：对高危高血压患者，立即启动降压,+,他汀治疗,European Heart Journal 2007,ESH-ESC,高血压指南,(2007),高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则,不论其基线总胆固醇或,LDL-C,是否升高,，均应进行他汀治疗。,认清本质，,方能知道危险在哪里,降压,+,他汀：抗,AS,的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的“整体观”？,3,整体观,从危险因素“各个击破”,到危险因素“一网打尽”,高血压患者容易遭遇“危险因素围身”,美国，,Framingham,研究，,高血压合并危险因素的患者超过,80%,中国，,2009,年,CONSIDER,研究，,高血压合并危险因素的患者近,98%,0,10,20,30,40,50,60,70,0RF,3.5,45.1,34.2,17.3,AJH 2000;13:3S10S,CONSIDER,1RF,2RF,3RF,不可干预,可干预,年龄,男性,遗传,(,如家族史,),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,AS,AS,AS,心血管事件,心血管病危险因素分类,AS,不可干预,可干预,年龄,男性,遗传,(,如家族史,),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,心血管事件,AS,心血管事件,？,对于不可干预的危险因素，我们无能为力，对于可干预的危险因素，情况又如何呢？,理论上，干预几大主要危险因素能大幅降低,CV,风险,Progress in Cardiovascular Diseases 53(2010)1014,WHO,(2002),超过,3/4,的全球,CVD,风险归因于,3,大可干预的主要危险因素：,吸烟、血压和胆固醇,INTERHEART,(2010),对,52,个中低收入国家的分析发现，,5,个已知的危险因素,(,吸烟、血脂、高血压、糖尿病和肥胖,),对于人群急性心梗的归因危险约为,80%,临床实践中，我们真正能做到多少？,European Heart Journal(2006)27,3541,48%,60%,第一次调查,第二次调查,欧洲的两次,EUROASPIRE,调查显示：,冠心病患者出院,1.5,年后，成功戒烟的患者比例非常低。,戒烟成功的患者比例,0,%,20,%,40,%,60,%,80,%,100,%,即使已有冠心病的患者，戒烟仍非常困难,European Heart Journal(2004)25,121128,曾计划减肥的患者,出院后体重减轻的患者,15,个中心，共纳入,5535,名冠心病患者,54.88.9%,10.4%,80.6%,超重患者,肥胖患者,%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,即使已有冠心病的患者，减肥仍难于实现,治疗的高血压患者,Andersson OK.Br Med J.1998;317:167-171.,冠心病生存,185/114,145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,（年）,无高血压患者,P=0.0001,高血压患者，即使血压控制达标，冠心病风险仍高于血压正常者,不可干预,可干预,年龄,男性,遗传,(,如家族史,),吸烟,肥胖,高血压,胆固醇升高,糖尿病,心血管事件,AS,AS,心血管事件,降压,+,他汀,降压,+,他汀抗,AS,，釜底抽薪的危险因素管理之道,与其逐个处理，不如一并解决,降压,+,他汀：抗,AS,的高血压治疗策略同时体现了心血管病防治的“方便观”？,4,方便观,从“一身病 一把药”,到“一杯水 一片药”,仅仅一个高血压，患者通常要服用,3,种药方能治疗达标,Chapman RH,et al.Arch Intern Med.2005;165:1147-1152,60%,36%,依从：用药时间治疗时间的,80%,依从患者的比例（）,80,70,60,50,40,30,20,10,0,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,仅依从降压,降压、降胆固醇均依从,入选时间（月）,回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中同时接受降压、降胆固醇治疗的患者,(N=8,406),，每,3,个月评价治疗的依从性，平均随访,12.9,个月,临床实践中，服药依从性是突出问题,Less Pill,More Care,Patel BV,et al.Vascular Health and Risk Management 2008;4(3):673-681,CARPE,研究：在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂,(CCB),和他汀的患者,(N=4,730),，随访,6,个月。主要终点：依从,(,用药时间治疗时间,80%),患者的比例,多达一,氨氯地平,+阿托伐他汀,氨氯地平,+,其它他汀,其它CCB,+阿托伐他汀,其它,CCB,+,其它他汀,(N=795),(N=735),(N=1,163),(N=652),(N=1,358),67.7%*,49.9%,40.4%,46.9%,37.4%,依从患者的比例,(%),0,20,40,60,80,*,与其他组相比,P,0.0001,高血压的治疗有很多先进的发现，,但我们相对缺乏的是象,“一杯水、一片药”这样简单易行的方法,降压,+,他汀：践行心血管病防治“四观”的治疗策略,1,预防观,从“治已病”（二级预防）,到“防未病”（一级预防）,3,整体观,从危险因素“各个击破”,到危险因素“一网打尽”,2,本质观,从关注“指标表象”,到关注“疾病本质”,4,方便观,从“一身病 一把药”,到“一杯水 一片药”,高血压抗,AS,治疗策略,