主动脉球囊反博.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉气囊反搏术,IABP,ECG,动脉压,粗线部分突出充放气时间,球囊压,IABP,的主要组成部分,主要由球囊导管、控制驱动、监测警报系统组成。,1,、球囊导管：球囊的舒缩使,AO,内的压力与流经,AO,的血流发生改变，且可测定,AOP,。,球囊容量成人为,20-50 ml,，小儿为,4-15ml,。应根据病人年龄、体重、身高来选择球囊容量。,根据身高的选择方法为：,身高,180cm,球囊选择,30ml 40ml 50ml,2,、控制驱动系统：应用驱动控制系统包括触发装置（心电图触发，动脉压力波触发等）、压力气源、控制器、监测仪及示波器等部分。,根据气体的密度和黏度选择驱动气体。目前主选氦气与二氧化碳两种气体。二氧化碳价廉、无气栓的优点为常用气体。氦气优点为气体运输时具有最小的层流和很快的扩张性，便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要，是一种理想气体。,3,、监测及报警系统上均电脑化管理，操作简便、直接，增加了安全性、使反搏机能有效安全运转。、警报装置严谨的报警设计，尤其是气囊在患者血管内的压力值、气量、及运动情况，电脑会同时同步作出检测。提供自动报警说明及检修流程，显示于屏幕上。,导管部分,穿刺部分,IABP,导管置入流程,局麻下经股动脉穿刺置入,IABP,导管,中央腔与压力导管连接,套上保护套,连接氦气管,固定导管,缝合固定穿刺鞘或止血鞘,缝合固定氦气管之,Y型端,水,冲洗中央腔,IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian,1.X,线透视下定位,2.,床旁估测穿刺点至胸骨角距离,球囊导管位置,接,IABP,机器,左锁骨下动脉,降主动脉,肾脏,阻断主动脉截面积：,球囊充气后的大小应该是主动脉直径的,80-90%,。,球囊容量一般相当于心脏,SV,的,50%,。,如果球囊的太大，会损伤主动脉；,加重全血细胞破坏,而球囊的体积太小，反搏会无效。,IAB,导管阻塞面积,心电标准模式：,预设触发模式。计算机分析,QRS,波型的高度和斜率。,R,波宽度应在,25-135 ms,心电峰值模式：,计算机只分析,QRS,波型的高度和斜率，适于,HR140 bpm,。,自动房颤模式：,适于,R-R,间期不断变化的情况,心室起搏：,适于,100%,心室起搏或房室起搏的病人,心房起搏：,适于,100%,心房起搏的病人,压力模式：,应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号，适于无法获得心电信号的情况,内在模拟触发：,充放气按照内置的频率，与病人情况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。,触发模式,正常窦律,窦速,电刀干扰,窦律伴早搏,窦律伴间隙,室上速,房扑,房颤,心房起搏,心室起搏,束枝阻滞，室速,心肺复苏,搭桥脉流监测,心电标准,心电峰值,自动房颤,心室起搏,心房起搏,压力模式,内在模拟,IABP,操作快速上路,I.,P,ower On,打开电源,II.,P,atient Connect,病人连接,III.,P,ump On,启动泵,H,-HELIUM,（氦气）,E,-ECG,（心电图）,A,-AP,（动脉血压）,R,-RESET,（球囊气量设置）,RATIO,（反搏比率）,T,-TRIGGER,（触发模式）,TIMING,（充放气时机）,“,HEART”,主,A,瓣开放前,(,等容收缩期：心房收缩末，心室收缩即将开始，,室压升至,房压，,MV,关闭，,AV,未开放之时,),气囊放气,主,A,容积,压力,主,A,阻力,心脏耗氧,心排血量,IABP,基本原理,心脏开始舒张,（,主,A,瓣关闭后、,在整个舒张过程中气囊保持充气,）,气囊充气,大部分血,小部分血,上肢、大脑、冠状,A.,压力容量,心肌供血,下肢、肾脏,正确的,IABP,时机的生理效应,辅助的收缩压,非辅助的收缩压，约低,5-10mmHg,辅助的动脉舒张末压,收缩压峰值，并尽可能高,反搏压切迹及舒张末波形为“,V”,字,IABP,工作获益,球囊充气期带来的益处,球囊放气期带来的益处,增加冠状动脉血流减轻后负荷,提高舒张压 缩短等容收缩时相,增加冠状动脉侧枝循环 增加心搏出量,增加体循环的灌注 提高心输出量,反搏治疗的基本效果,MVO,2,供给,需求,球囊充气,球囊放气,=,Datascope Corp.,MVO,2,供氧,耗氧,冠脉血管情况,舒张期内的血压,舒张期长度,血氧,:,血红细胞,氧饱和度,心率,后负荷,(,舒张末压,),前负荷,收缩力,内科适应症,心源性休克,(,SBP,80mmHg,的低血压和中心静脉压,20mmHg,或,CI,1.8L/min/m,2,),心肌梗死机械并发症,乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全,室间隔穿孔,血液动力学不稳定的恶性室性心律失常,难治性不稳定心绞痛,心梗面积有扩大危险者,预防性支持（,高危的血管成型术病人）,冠状动脉造影检查,PTCA,、支架,溶栓治疗,瓣膜狭窄者,室间隔缺损,室壁瘤,休克前状态,感染性休克,心脏移植前的过渡措施,外科适应症,心脏手术术后低心排,脱机困难者（脱体外循环机）,预防性支持,非心脏手术,麻醉诱导期,绝对禁忌症,主动脉瓣关闭不全,主动脉夹层动脉瘤,相对禁忌症,严重的凝血功能障碍,终末期心肌病,严重周围动脉硬化,脓毒症,疾病终末期,腹主动脉瘤,IABP,的并发症,(5-35%),血栓形成、栓塞，肢体缺血,动脉夹层、穿通、主动脉瘤,股动脉撕裂,出血,感染,血小板减少,球囊导管无法打开,球囊泄漏、破裂,合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加,女性病人,糖尿病病人,吸烟者,术后处理,观察反搏效果,血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善,观察有无并发症,肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤,监测血常规,IABP,导管位置正确与否,(,床旁胸片,),IABP,工作情况,触发时机，触发模式，反搏比例,预防性应用静脉抗生素、制酸剂,监测,APTT,（,60-80S,），应用静脉肝素（,LMWH?,）,撤机,血液动力学相对稳定（症状，体征，,BP,、,P,、,R,、尿量，,CI,，,PCWP,等,）,降低辅助比率：,1:1,，,1:2,，,1:3-4,40,动脉压力波形,等张收缩,等容舒张,0,120,100,60,心电图,心室压力,动脉压力,Approx.Time,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,80,10,房室瓣膜,开启,房室瓣膜,关闭,主瓣关闭,主瓣开启,压力(,mm Hg),心室收缩,心房收缩,舒张期,T,R,P,Q,S,心室充盈,心室注射阶段,心房收缩,收缩压,脉搏压力,舒张压,120,100,80,收缩期,舒张期,mm Hg,主动脉压力曲线,PSP,收缩,峰压,舒张,期切迹（,DN）,75,%SV,25%SV,AEDP,主动脉,舒张末压,球囊充气过程（,IAB Inflation,）,舒张期开始，球囊充气，动脉波形形成“,V”,型,大大增加冠脉灌注,收缩压,脉搏压力,舒张压,inflation,DN,比较充气时机和,DN,的位置,DN,DN,Just prior to DN,PSP,收缩峰压,球囊放气过程（,IAB Deflation,）,在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低,降低心脏后负荷；,减轻心脏工作；,降低心肌耗氧量；,增加心脏输出（心排量）,收缩压,脉搏压力,舒张压,deflation,IAB,放气时图形与正常动脉波形比较,BAEDP PAEDP,APSP 40ms ,充气过早,如果可见,DN,充气过晚,2,.,放气,BAEDP PAEDP,如果,BAEDP PAEDP,放气,过晚,APSP PSP,如果,APSP=PSP,放,气过早,DN,充、放气时机错误,充气过早,充气过晚,放气过早,放气过晚,充气过早,：,在,AV,关闭之前充气，,AO,压力可使,AV,提前关闭、,SV,。甚可使血液可返流至,LV,。,辅助时,收缩压,舒张期,反搏压,辅助反搏时,舒张末压,无辅助时,收缩压,波形特征,:,IAB,充气在切迹点前,舒张期反搏压波形侵蚀收缩压波形,（,甚至不能区分两种波形,),临床后果,:,可诱发主动脉关闭过早、后负荷,潜在增加左心室射血氧需量和左室射血压力,增加左室壁张力,主动脉返流,增加血氧需求,每搏量/心输出量减少,充气过晚：,充气滞后于,AV,关闭，即在重播波切迹后充气、在充气之前,AO,压力已下降，压力曲线的,V,型缺如、,PDP,、冠脉灌注,辅助时,收缩压,舒张期,反搏压,切,迹,点,辅助反搏时,舒张末压,无辅助时,收缩压,波形特征IAB,充气时间晚于切记点,缺乏明显的,V,形波,舒张反搏压不够理想,临床后果,:,舒张期反搏压,增加不明显,冠状动脉血流增加不显著,放气,过早:,正常情况下放气应恰在心室射血之前，如放气过早血液将回填主动脉。,辅助时,收缩压,舒张期,反搏压,辅助反搏时,舒张末压,无反搏辅助时,舒张末压,波形特征,:,在舒张反搏期,IAB,放气看起来有一个急速的下降,不够理想的舒张反搏压,反搏时的主动脉舒张末压可能等于或略低于未反搏时的主动脉舒张末压,临床后果,:,不够理想的冠脉灌注,有冠脉和颈动脉血液回流的危险,由于冠脉血液的回流可能会引起心绞痛,后负荷的减低效果不明显,放气,过晚：,当,LV,射血时球囊仍在充气状态。因此抵抗左室射血的压力,(,后负荷,),高于无,IABP,时。,舒张期,反搏压,辅助反搏时,舒张末压,无辅助时,收缩压,Widened,Appearance,Prolonged Rate,of Rise of,Assisted Systole,波形特征,:,反搏辅助时的主动脉舒张末压可能等于未反搏时的主动脉舒张末压,心脏收缩的时间可能延长,舒张反搏压波形可能加宽,临床后果,:,没有本质上的减轻后负荷的效果,当左心室射血遇到巨大的阻力和等容收缩期过长而增加血氧的需求,IAB,阻止左心室射血或增加后负荷,心输出量减少,护理,1,、,IABP,护理,2,、并发症的预防与护理,1,选择一个有“,R”,波较清晰的,ECG,导联，避免电极脱落或接触不良。,2,监测心率、律，及时发现并预防心动过速或心动过缓或严重心律紊乱以免影响球囊反搏效果。,3,掌握触发方式：大多情况下均以,ECG,触发；因各种原因引起,ECG,不能有效触发时，可临时改用压力触发；当急救病人没有心电活动时，选用内置触发。,4,注意保持测压中央腔的通畅，一般情况下要每小时用,3ml-5ml,肝素盐水冲洗中央腔，每次连续冲洗时间大于,15,秒，以免形成血栓,避免中央腔堵塞。,IABP,护理,5,严密监测反搏压，当反搏压力降低或不反搏时可能出现的原因：植入的反搏导管堵塞或部分堵塞；,导管位置不佳；,气囊漏气；,导管打折或衔接处松脱；,气源不足,；,ECG,触发时电极脱落或接触不良。,值班护士应认真交接管道反搏压力等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流现象,6,仔细观察及发现反搏有效的征兆。,A,、,循环改善：皮肤、面色见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖；,B,、,中心静脉压、肺动脉压下降；尿量增多。,C,、,心泵有力：舒张压及收缩压回升。,D,、,平均动脉压回升；心排血量回升；正性肌力药用量减少。,及早发现并掌握停反搏的指标,：循环已改善，对药物的依赖性极小（多巴胺用量,5/min,），血压稳定（收缩压,90Hg,），心脏指数,2.5L/min/m2,，排尿,1ml/h,。,7,心肺功能不全的预防：1,）观察并保持稳定的血压；注意调整使用正性心力药物并根据血压回升逐渐地适时的减量，以至于停用药物。（,2,）预防及纠正心律失常，注意防止术后机体缺氧或缺血加重。保持好血液容量平衡，呼吸道通畅以及纠正电解质紊乱。,8,加强病人基础护理：,应用呼吸机辅助,2,天者，每日行口、鼻、咽腔冲洗及口腔清洁,2,次；呼吸机管道及湿化罐每日必需更换、清洗、消毒，如有条件可以用一次性呼吸机管道。全套呼吸机管道和湿化罐最终采用环氧乙烷消毒。循环稳定的病人应,2,小时翻身及拍背一次。预防肺水肿、肺炎等肺部并发症。,预防褥疮的发生。,应用,IABP,治疗的病人要绝对卧床，取平卧位或半卧位小于,45,度，上气垫床要求每班检查全身受压部位的皮肤；定时翻身，并用,50%,酒精按摩受压部位。用棉垫或气圈垫靠背的病人，要寻找使病人舒适的体位，避免一处皮肤长期受压；对卧床排便的病人，每次便后用温水擦洗，并保持干燥、清洁；翻抬病人时应避免挫伤皮肤。,间隔,2,小时分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟,1,小时按摩,1,次，预防褥疮的发生。,各肢体每,4,小时行被动的功能训练，确保肢体的功能位置。防止关节强直，促进血液循环。,穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。病人需要翻身时，翻身幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。,9,、营养支持：加强营养，给予鼻饲和静脉高营养，注意鼻饲一次不可过多，以免胃内容物返流引发误吸或胃肠胀气。静脉高营养的管道每日必需更换一次。,10,、拔管的护理,反搏至循环稳定后可拔除导管。经股动脉拔除导管和鞘管后用手指按压穿刺点上方,1,处,1,小时，再用纱布、弹力绷带包扎，穿点处放置,1kg,盐袋压迫,8,小时，制动体位,24,小时撤除。拔管后局部无出血、血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常，血流动力学稳定，说明拔管成功。,并发症的预防与护理,1,下肢缺血。原因：,IABP,导管置入阻塞动脉管腔影响下肢供血；行,CABG,术后，取大隐静脉的下肢用弹力绷带包裹过紧；,IABP,病人抗凝不当或使用的,IABP,导管留置时间过长。预防：严密观察置,IABP,导管侧的足背动脉搏动情况，注意下肢皮肤的颜色、温度及感觉等变化并与对侧比较。,确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，每小时记录足背动脉搏动处次数、强弱、足背皮肤温度、颜色、痛觉,1,次，并与对侧肢体足背动脉做对比。必要时可经皮氧饱和度监测，以便及早发现下肢缺血情况。,一旦发现及时报告医生处理。（可用,IABP,机器配备的超声多普勒下肢血流监测装置，辅助监测下肢血流状况。）,CABG,术后病人置管一侧下肢弹力绷带是否过紧。应在术后,6,小时松解弹力绷带。,IABP,病人的半卧体位应小于,40,度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。抗凝治疗。抗凝治疗前需遵医嘱监测,ACT,，抗凝治疗后需观察有无出凝血现象。在应用肝素抗凝过程中，,2h-4h,监测活血凝血时间（,ACT,）,1,次，使,ACT,维持在,200s-500s,或活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,49s-50s,。同时密切观察临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的。,临时停止反搏，持续时间不应超过,30,分钟，以避免形成血栓！,避免,IABP 1,：,3,反搏,8,小时（易形成血栓）。,2,感染。多为局部感染。原因：置球囊管处切口渗血多引起继发感染，无菌操作不严格。,IABP,导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当极易引起全身感染,预防：置管处局部每日消毒并更换敷料，同时检查穿刺局部有无渗血、红肿、分泌物。如污染时，及时更换敷料。观察每日体温、血象的动态变化。观察应用各类抗生素的效果，效果不佳的应及时报告医生。,3,球囊破裂,原因：置管不顺利或置管中球囊壁被主动脉壁粥样硬化斑块刺破。预防：观察有无顽固性低反搏压或反搏无效。充气管道内有无血液逸出。如发生以上情况应立即停止,IABP,，并立即拔除,IABP,导管。如病情需要应重新更换导管。,4,导管置入动脉夹层或将动脉撕裂、穿孔。,谢谢,