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1、《职业健康监护档案》建立说明与格式 附件2 《职业健康监护档案》建立说明及格式 一、档案管理要求 (一)用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业健康监护档案》，由职业卫生管理部门综合管理，编制职业健康监护档案汇总表（附表一），制定查阅、复印、告知等登记管理制度并设专人管理。 （二）《职业健康监护档案》应一人一档，设专用的档案袋，放置在专用档案柜。其中胸片的存档可根据用人单位实际情况，既可放入一人一档的《职业健康监护档案》，也可集中保存，但集中保存时必须注明档案编号和姓名，并编制目录。档案袋封面格式见附表二。
2、 （三）《职业健康监护档案》应在劳动者进入用人单位从事接触职业病危害作业（包括转岗到接触职业病危害作业岗位）和从事有特殊健康要求作业时设立。 （四）《职业健康监护档案》应及时存档，长期保存，妥善保管。任何单位和个人不得隐瞒、伪造、篡改、毁损、随意借阅、销毁、遗弃《职业健康监护档案》及其相关信息，要确保劳动者的职业健康隐私权、保密权。 （五）劳动者或者其近亲属、委托代理人、职业卫生监督检查人员查阅、复印本档案，用人单位不得拒绝，不得提供虚假档案材料，并做好借阅记录。 （六）劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。 （
3、七）用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业健康监护档案》应按照国家档案管理的有关规定移交保管。 （八）《职业健康监护档案》管理人员调离时，必须办好交接手续，交接人双方必须签字。 （九）《职业健康监护档案》格式可根据工作实际做适当调整，并参照样表在相应表格后附加表格予以补充。 （十）本通知下发前用人单位已建立《职业健康监护档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。 二、档案内容 （一）个人基本信息（表1）。 （二）工作场所职业病危害因素检测结果（表2）。 （三）历次职业健康检查结果及处理情况（表3）。 （四）职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况（表4）。 （五）劳
4、动者职业史和职业病危害接触史情况（表5）。 （六）记事（表6）。 （七）其他需要存入职业健康监护档案的有关资料。 附表一 职业健康监护档案汇总表 部门/ 车间 档案编号 姓名 性别 建档时间 人员调离情况 备注 调离时间 是否提供档案复印件 劳动者 签字
5、 注：1）本台帐记录用人单位为接触职业病危害人员建立职业健康监护档案的汇总情况； 2）人员调离情况栏仅在劳动者调离本单位时填写。 7 / 12 附表二:档案袋封面格式 编号：
6、 职业健康监护档案 内 容 1、个人基本信息（表1）； 2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）； 3、历次职业健康体检结果及处理情况（表3）； 4、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况（表4）； 5、劳动者职业史和职业病危害接触史情况（表5） 6、记事（表6） 7.其他职业健康监护资料。 单 位 姓 名 性 别
7、 建档时间 内部资料 注意保密 专人保管 档案封面格式： 编号： 职业健康监护档案 单 位： 姓 名： 建档日期： 目 录 1.个人基本信息 2.工作场所职业病危害因素
8、检测结果 3.历次职业健康体检结果及处理情况 4.职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况 5.劳动者职业史和职业病危害接触史情况 6.记事 7.其他职业健康监护资料名称 表1 个人基本信息 姓名 性别 出生 年月 照片 曾用名 籍贯 婚姻 文化 程度 嗜好 身份 证号 职 业 史 、 接 触 史 用人单位名称 从事工种 （或岗位） 工作起始时间 接触职业病危
9、害 因素名称 证明人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既 往 病 史 曾患病 诊断日期 诊断单位 治疗结果 备注 注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息；
10、 2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。 表2 工作场所职业病危害因素检测结果 姓名： 岗位 检测时间 检测机构 危害因素 名 称 危害因素 检测结果 防护措施 备注
11、 注: 1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果； 2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。 表3 历次职业健康体检结果及处理情况 体检日期 体检机构 检查（在对应栏中划√） 体检针对的职业病危害 因素名称 检查结论 处理结果 告知本人 （签字） 岗前 岗中 离岗 应急
12、 注：1）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 2) 处理结果是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果； 3）历次职业健康检
13、查报告原件附后。 表4 职业病诊断、伤残鉴定及处理情况 罹患职业病名称 诊断机构 名称 诊断日期 鉴定结果 （期、级别） 伤残鉴定 机构名称 伤残鉴定 日期 处理情况 备注 调离 原工作 治疗 病退/ 病休 告知本人 （签字）
14、 注：职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。 表5 劳动者职业史和职业病危害接触史 起止日期 工作单位 车间 岗位/工种 接触职业病 危害因素名称 个人防护用品 配备及佩戴情况 证明人 （班长、工友） 表6 记 事 注：应重点记录以下内容： 1.劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况； 2.劳动者健康状况出现异常； 3.劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
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