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1、 建设项目竣工环境保护 验收申请表 项 目 名 称 建 设 单 位 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明 1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正
2、式申请验收前按要求由建设单位填写。 3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4．封面建设单位需加盖公章。 5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。 6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 其中环保投资 所占比例 实际总投资 1
3、500万元 其中环保投资 所占比例 实际 环境 保护 投资 废水治理 废气治理 噪声治理 8万元 固废治理 6万元 绿化、生态 3万元 其它 万元 报告表编制单位
4、 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年工作时 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)： 设计生产能力： 实际生产能力： 表二 主要环境问题及污染治理情况简介： 1、废水治理：生
5、产用冷却水循环利用：建有循环水池一处8000×6000×7000；砖混结构；300m³，凉水塔一座，循环水泵2台，供水管道Ф275：:150米。总投资18万。生活废水经处理粪池处理达标后由环卫部门拉走。 2、噪声治理：项目噪声来源于水泵、机械设备运行产生的噪音，经车间采取吸声、隔音等措施处理后，厂界噪声经检测达到《工业企业厂界环境噪声排放标准》（12348-2008）中的2类环境功能区标准，项目投资：8万元。 3、废气治理：锅炉安装了脱硫除尘装置，使废气达到了《锅炉大气污染物排放标准》（13271-2001）。项目投资：15万。 4、固废治理：投资6万元购买废渣运输设备一台，废渣全部外运
6、交由下游装置处理，综合利用。 5、环境绿化：项目投资3万元用于绿化建设，绿化面积达到1200㎡，绿化率到10%以上。 废 水 排 放 情 况 总用水量 （吨/日） 废气 排放 情况 废气产生量 （标米3/时） 废水排放量 （吨/日） 0.98吨 废气处理量 （标米3/时） 设计处理能力（吨/日） 排气筒数量 实际处理量 （吨/日） 固体废弃物排放情况 固废产生量 （吨/年） 综合利用量 （吨/年） 排放口数量 固废排放量
7、吨/年） 表三 废水监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度 （毫克/升） 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 废气监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度 （毫克/ 立方米） 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度 1 一级 《锅炉大气污染物排放标准》（13271-2001）二时段三类区标准 35米 厂界噪声监测结果 噪声测点编号 监测值 （(A)） 执行标准 其它 1# 2# 3# 4#
8、 昼间58.6 昼间53.7 昼间59.8 昼间52.3 昼间58.1 昼间51.7 昼间54.8 昼间50.3 《工业企业厂界环境噪声排放标准》（12348-2008）中的2类环境功能区标准 注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。 2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。 表四 验收组验收意见： 2010年7月20日，昌乐县环保局综合管理科、监察大队、监测站有关人员对昌乐华荣工贸有限公司年产50000吨渣油脱蜡、防水涂料项目进行了“三同时”验收。验收组首先听取了该公司领导的情况介绍及污染治理情况，并查看验收材料，核查
9、了现场，通过讨论，形成了以下的验收意见： 一、昌乐华荣工贸有限公司较好的执行了“三同时”制度。先后投资50万元用于污染治理和厂区绿化。经过试运行基本达到了规定要求，符合验收条件。 二、项目生产用冷却水循环使用，不外排；生活废水经处理后由环卫部门拉走，锅炉废气经治理后达到《锅炉大气污染排放标准（13271-2001）》中的Ⅱ时段二类区标准； 厂界噪声经治理达到《工业企业厂界环境噪声排放标准（12348-2008）》中的3类环境区标准；固体废弃物全部综合利用，不会造成二次污染；绿化项目投资3万元，厂区环境优美、干净清洁。 三、公司建立了完善的事故预防及应急救援预案，设置了围堰和事故水池。
10、四、验收材料齐全，建立了完善的管理制度和草组规程。 五、监测报告完整准确，可以作为“三同时”的验收依据。 六、同意项目通过验收。 几点建议： 1、加强公司干部职工对于环保工作的认识，最大限度的减少跑、冒、滴、漏现象的发生。 2、进一步落实各项环保治理措施，确保污染物达到稳定排放。 3、开展安全生产法律法规的普及教育，增强全民安全意识，提高安全文化水平。 表五 验 收 组 成 员 名 单 姓名 单 位 职务、职称 签名
11、 表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见：
12、 （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 表七 负责验收的环境行政主管部门验收意见： 乐环验（2010）012号
13、 一、昌乐华荣工贸有限公司较好的执行了“三同时”制度。先后投资50万元用于污染治理和厂区绿化。经过试运行基本达到了规定要求，符合验收条件。 二、项目生产用冷却水循环使用，不外排；生活废水经处理后由环卫部门拉走，锅炉废气经治理后达到《锅炉大气污染排放标准（13271-2001）》中的Ⅱ时段二类区标准； 厂界噪声经治理达到《工业企业厂界环境噪声排放标准（12348-2008）》中的3类环境区标准；固体废弃物全部综合利用，不会造成二次污染；绿化项目投资3万元，厂区环境优美、干净清洁。 三、公司建立了完善的事故预防及应急救援预案，设置了围堰和事故水池。 四、验收材料齐全，建立了完善的管理制度
14、和草组规程。 五、监测报告完整准确，可以作为“三同时”的验收依据。 六、同意项目通过验收。 （公 章） 经办人（签字）： 2010年7月20号 表八 建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表 编号： 验收类别：验收报告；验收表；登记卡 审批经办人： 建设项目名称 建设地点 建设单位 邮政编码 电话
15、 行业类别 项目性质 新建 设计生产能力 建设项目开工日期 实际生产能力 投入试运行日期 报告书（表）审批部门 文号 时间 初步设计审批部门 文号 时间 控制区 文号 时间 报告书（表）编制单位 投资总概算 环保设施设计单位 环保投资总概算 比例 环保设施施工单位 实际总投资 环保设施监测单位 环保投资 比例 废水治理 废气治理 噪声治理 固废治理 绿化及生态 其它 新增废水处理设施能力
16、 新增废气处理设施能力 3 年平均工作时 污 染 控 制 指 标 控制 项目 原有 排放量 (1) 新建部分产生量 (2) 新建部分处理削减量 (3) 以新带老削减量 (4) 排放增减量 (5) 排放 总量 (6) 允许排放量 (7) 区域削减量 (8) 处理前浓度 (9) 实际排放浓度(10) 允许排放浓度(11) 废水 石油类
17、 氨氮 废气 2 粉尘 烟尘 氮氧化物 固废 单位：废气量：×104标米3/年； 废水、固废量：万吨/年； 其他项目均为吨/年 废水中污染物浓度：毫克/升； 废气中污染物浓度：毫克/立方米 注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。 其中：（5）=（2）－（3）－（4）； （6）=（2）－（3）＋（1）－（4） 10 / 10
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