糖尿病预防控制与诊治.ppt

北京协和医院内分泌科,.,*,*,协和临床内分泌代谢论坛,纪念刘士豪教授诞辰,110,周年学术论坛,PUMCH Clinical Endocrinology and Metabolism Forum,PCEMF 2010,协和临床内分泌代谢论坛,纪念刘士豪教授诞辰,110,周年学术论坛,PUMCH Clinical Endocrinology and Metabolism Forum,PCEMF 2010,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,糖尿病预防控制与诊治,路波 主任医师,陕西省中医医院 内分泌科,1,.,什么是糖尿病？,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、,血糖增高,为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占,50%,）,致病条件：长期作用,基本病理：血糖增高其他代谢紊乱,主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,2,.,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖,转运,介导,与/或,磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、,RNA、DNA,的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y,Olefsky JM.,J Invest Med.,1996;44:413-428,3,.,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的,机理,朱门酒肉臭，,路有冻死骨。,社会动荡血中有高糖，,细胞缺能量。,糖尿病,4,.,糖尿病的诊断标准,静脉葡萄糖氧化酶法血糖,空腹血糖,7.0mmol/L,餐后两小时血糖,11.1mmol/L,随机血糖,11.1mmol/L,糖化血红蛋白,6.5,2010,年,ADA,糖尿病诊疗指南,糖尿病天地,临床刊,2010,年,2,月第,4,卷第,2,期,5,.,中国人的糖尿病患病率,患病率（,%,）,粗 标准化的,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,男,女,总体,6,.,中国糖尿病的现状,在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，,9420,万,20,岁的成年人（,9.7%,的,成年人口）有糖尿病，,并且在这些病例中的,60.7%,，糖尿病未得到诊断。,此外，,1.482,亿成年人（,15.5%,）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素。,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,7,.,20,至,30 30,至,40 40,至,50 50,至,60 60,至,70 70,患病率（,%,）,年龄（岁）,总糖尿病,中国人的年龄与糖尿病患病率,中国人的糖尿病患病率,杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,这项研究使用了一个有全国代表性的样本，,其中包括来自中国,14,个省市，,年龄,20,岁的,46239,名成年人。,男,女,8我国糖尿病呈迅猛增长之势,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报,2010 3 25,9,.,危害巨大,给患者造成生活上的不便,以及肉体和精神上的痛苦,并发症对健康和生命的威胁,甚至导致残废和早亡,巨大的资金和资源上的,花费,10,.,急性并发症,糖尿病,酮症酸中毒,高血糖高渗状态,糖尿病,乳酸性酸中毒,11,.,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足,微血管并发症：眼底病、肾病,神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经,12,.,糖尿病的分型,1,型糖尿病：,9%,2,型糖尿病：,90%,其他特殊类型的糖尿病：,1%,妊娠糖尿病,13,.,2型糖尿病的概念,由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。,14,.,2,型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性,体力活动减少及,/,或能量摄入增多,肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）,低体重出生儿,中老年,吸烟、药物及应激（可能）,15,.,患病率剧增,的遗传因素,中国人为好发人群,：现在病人多，,富裕国家华人在,10%,以上,节约基因学说,，,基因改变慢于环境,因素的改变,千万年,几百年,16,.,患病率剧增,的环境因素,生活水平提高：,热量密集型食品增多,平均寿命延长：,老龄化,医疗条件改善：,警惕性,及,发现率提高,20,至,30 30,至,40 40,至,50 50,至,60 60,至,70 70,17,.,不健康不科学的生活模式：,对,糖尿病,的无知,热量摄取过多,体力活动减少,而,导致肥胖,心理应激增多,患病率剧增,的环境因素,18,.,顺道者生,素问,上古天真论,：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。,19,.,逆道者衰,今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。,20,.,2型糖尿病发病机理,胰岛素（效应）抵抗,胰岛素（分泌）缺陷,21,.,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和,细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰岛素抵抗,脂肪组织,脂溶解增加,增加,TNF,Resistin?,血浆,FFA,升高,增加葡萄糖输出,胰腺,-,细胞,受损,高血糖,胰岛,-,细胞去,颗粒化减少,血浆胰岛素,水平降低,-,减少葡萄糖转运，,降低,GLUT4,活性,+,增,生,22,.,2,型,糖尿病的阶段,细胞功能(%),餐后,高血糖,糖耐,量,异常,型糖尿病,第一阶段,型糖尿病,第二阶段,型糖尿病,第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离,确诊时间（年）,Lebovitz H.,Diabetes Review,1999;7:139153.,23,.,0 0.5 1 2 3,小时,30,25,20,15,10,5,血糖值（,mmol/L),0 0.5 1 2 3,小时,血浆胰岛素值（,ul/ml),180,150,120,90,60,30,正常人,肥胖者,糖尿病（轻）,糖尿病（中）,糖尿病（重）,口服葡萄糖测试后的血浆葡萄糖和胰岛素水平,24,.,Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676686,300,200,100,0,血浆葡萄糖浓度,(,mg/dl),时间(小时,),餐,后高血糖,空腹高血糖,正常,06001200180024000600,2,型糖尿病高血糖的构成,25,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT,4 7 年,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,显性糖尿病,2型糖尿病糖尿病的自然病程,微血管,大血管,26,.,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病,30%50-100%50%,50%70-150%,40%,70%150%10%,100%100%,Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitusHormone Res.1997;22:131-156,27,.,急性并发症,慢性并发症,血管、神经,感染,冰山,糖尿病,28,.,中医对,2,型糖尿病的认识简介,黄帝内经,奇病论,此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为,消渴,。,景岳全书,：,消渴病,，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。,29,.,中医对,2,型糖尿病的认识简介,中医认为糖尿病属“,消渴病,”范畴。,内生燥热,耗伤阴精,口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。,饮食不节,积热伤津,情志失调,郁火伤阴先天不足,水火失衡,症见,津亏、气虚、阳虚、寒凝,瘀血、痰湿、气滞、,热毒,外感邪气,消渴本证,胸痹（冠心病）,中风（脑血管意外）,眩晕（高血压）,麻木、痹证（周围神经病变）,水肿（糖尿病肾病）,消渴变证,30,.,瘀,血贯穿消渴全病程,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力,内生瘀血,阳虚寒凝,内生瘀血,消渴变证,消渴本证,胸痹,（冠心病）,中风,（脑血管意外）,眩晕,（高血压）,麻木、痹证,（周围神经病变）,水肿,（糖尿病肾病）,31,.,发生致死性脑卒中的,危险增加23倍,2,型,糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的,危险增加24倍,高血压,截肢的危险增加15倍,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病,心电图异常,间歇性跛行,*,与普通人群相比,32,.,视,网膜病变,21%,糖,尿病肾病,18.1%,勃,起功能障碍,20%,足,背动脉搏动无法触及,13%,足,部皮肤缺血性改变,6%,足部,振动感受阈,异常,7%,糖,尿病诊断时合并微血管病变的情况,33,.,糖尿病的三级预防,一级防治：,非糖尿病者不得糖尿病,二级防治：糖尿病病人,不得并发症,三级防治：,有并发症的糖尿病病人不残废或早亡,中医治未病,未病先防,即病早治,已病防变,瘥后防复,34,.,糖尿病中西医结合防治的需求和优势,糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。所以，,我们提倡中西医结合治疗糖尿病。,35,.,教育心理,饮食疗法,体育疗法,药物疗法,病情监测,糖尿病的治疗,36,.,先贤智慧,人情真理,灵枢,师传,：人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？,糖尿病教育,37,.,饮食疗法,控制,总热量,：主食、副食、零食,合理,营养成分：碳水化合物（,55%,）、脂肪（,25%,）、蛋白质（,20%,）,少量多餐,：一天不少于三餐，一餐不多于二两,高纤维饮食,：粗粮、蔬菜、水果,清淡饮食,：少油、少盐、低糖,不动烟酒,：戒烟限酒,38,.,糖尿病饮食量计算法,主食量,（两）,=,标准体重,10-1,肉食：瘦肉,2-4,（两）,蔬菜：绿叶蔬菜,1,斤,蛋奶：鸡蛋,1,个、牛奶,250ml,体型,卧床,轻体力劳动,中体力劳动,重体力劳动,消瘦,0,1,2,4,正常,-1,0,1,3,肥胖,-2,-1,0,2,39,.,-运动疗法,持之以恒：每周,5,次以上，每次半小时以上,量力而行：,避免强烈、竞争性运动，,适宜心率,=170-,年龄,有氧运动：强度适中、,时间较长、有节奏的全身运动,40,.,-,糖尿病,监测,血糖,：,每月至少,1,次血糖谱（,4,或,7,次天）,糖化血红蛋白（,HbA1c,）：,每2月1次,尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球,体重,/,血压,：,首诊必查，,1,次,/3,月，此次高下次再测,血脂,/,血黏,：首诊必查，,1,次,/,每年，此次高下次再测,肝肾功,、,心电图、眼底,：根据病情决定次数,41,.,指南临床监测方案,项目,初访,月访,季访,年访,血脂、尿蛋白、肝肾功,视力、眼底、心电图,足背动脉、,HbA1c,体重、血糖、血压、尿常规,42,.,血糖谱,4,次血糖谱,7,次血糖谱,8,次血糖谱,空腹（早餐前）,早餐后两小时,午餐前,午餐后两小时,晚餐前,晚餐后两小时,睡前,夜间,43,.,综合治疗，全面达标,生活模式改善,针对性使用各种药物,争取全面达标,44,.,监测糖尿病的五项达标,体重达标：,减肥对付臃肿的杀手,血糖达标：,降糖对付甜蜜的杀手,血压达标：,降压对付无声的杀手,血脂达标：,调脂对付油腻的杀手,血黏达标：,降黏对付黏稠的杀手,45,.,体重达标,BMI,中年,24,（超重）老年,28,（肥胖）,体重,不超过（身高,100,）为宜,腰围,男,2,尺,7,（,90,厘米）,女,2,尺,4,（,80,厘米）,46,.,血压达标,年龄,60,岁,60,岁,血压,(,mmHg),130/80,140/90,47,.,血脂达标,血脂,理想,mmol/L(mg/dl),甘油三酯,1.5(135),胆固醇,4.5(180),低密度脂蛋白胆固醇,1.1(44),48,.,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高,血沉不快,纤维蛋白原不浓,红细胞压积、变形性、聚集指数正常,49,.,适可而止，过犹不及,体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降,血糖不宜低于,3.9,毫摩尔,/,升,(70,毫克,/,分升,),，否 则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病,血压不宜低于,100/60,毫米汞柱，,否则血管梗塞,血脂不宜过低，否则可造成内皮,和血管损害,血黏不宜过低，否则可加重出血,50,.,糖尿病的药物治疗,？,51,.,药物,的,分类,口服降糖药、胰岛素、,降压药、调,脂,药、降黏药、减肥药,对症治疗药物,中药,：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变,52,.,2型糖尿病治疗原则,1、尽早治疗,2、联合治疗,53,.,1、尽早治疗,如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。,当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。,2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）,亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组,54,.,胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗,Matthaei S,et al.Endocr Rev 2000,1:585,运动,饮食,病人教育,二甲双胍,格列酮类,磺脲类,胰岛素,80 120 160 200,空腹血糖(,mg/dl),100,80,60,40,20,0,OGTT,时胰岛素平均水平(,mU/l),55,.,双胍类（二甲双胍）,主要作用,*提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）,*抑制肠葡萄糖吸收,*不刺激,细胞分泌胰岛素,重要缺点,乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用,消化道副作用,与多种药物有相互作用,依从性差（44%治疗一年后中断）,二甲双胍 250-750,mg/,次 餐后即服,56,.,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者,体重较重者，空腹血糖较高者,年龄不太大，无乳酸增高之虞者,57,.,葡萄糖苷酶抑制剂,药名,毫克,/,片,作用特点,伏格列波糖,0.2,副作用小,阿卡波糖,50,餐前嚼服,58,.,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病,餐后血糖较高者,59,.,糖苷酶抑制剂,主要作用,*抑制小肠,a-,糖苷酶活性,*延缓葡萄糖吸收,*降低餐后高血糖,*不兴奋胰岛素分泌,主要缺点,*常有消化道副作用,*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）,同第一口食物嚼服,60,.,胰岛素刺激剂,磺脲类药,药 名,商品名,作用特点,甲磺丁脲,D860,作用平和，价格便宜,格列齐特,达美康,作用时间较长,格列喹酮,糖适平,作用平和，肾病可用,格列吡嗪,美吡达、迪沙,作用较强，快速短效,格列本脲,优降糖,作用最强，价格便宜,格列美脲,亚莫利,作用快而强，服用方便,61,.,磺脲药适用对象,2,型糖尿病，有胰岛素分泌者,血糖升高，尤其是空腹血糖较高者,体重较轻或正常者,62,.,磺脲类主要作用和缺点,主要作用,主要兴奋,细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。,兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。,主要缺点,低血糖、肝、肾毒性,促使胰岛素抵抗者,细胞功能衰竭,餐时服用，顺从性差,长期服用可失效,与多种药物有相互作用,63,.,常用磺脲类药物,药名,剂量范围,半衰期,格列苯脲,2.5-20,mg,5,h,格列吡嗪,2.5-20,mg,4,h,格列齐特,80-320,mg,12,h,格列喹酮,60-180,mg,4,h,格列波脲,12.5-75,mg,8,h,格列美脲,4-12,mg,12,h,64,.,胰岛素刺激剂,格列奈类,药名,商品名,毫克,瑞格列奈,诺和龙、孚来迪,0.5,、,1,、,2,那格列奈,唐力,60,、,120,65,.,格列奈类适用对象,2,型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者,血糖，尤其是餐后血糖较高者,体重较轻或正常者,66,.,苯甲酸的衍生物（诺和龙）,主要作用,主要兴奋,细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。,作用快、短暂餐时血糖调节剂,肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用,主要缺点,依从性受到多次服用的影响,于多种药物有相互作用,可引起低血糖,诺和龙0.5-4.0,mg,每餐前15分钟服用,67,.,格列酮,药名,毫克,/,片,罗格列酮,2,、,4,、,8,吡格列酮,15,、,30,、,45,68,.,格列酮适用对象,各型糖尿病及糖尿病前期者,胰岛素抵抗较重者,经济条件较好者,69,.,胰岛素增敏剂,主要作用,结合,过氧化物酶体增殖活化物受体,（PPAR),，,使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。,通过增加葡萄糖转运,GLUT-4,的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。,主要缺点,罕见的肝功损害,有加重水肿、心衰的可能,低血糖,70,.,口服药治疗原则,因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍,因糖而异：基础血糖及,HbA1c,水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂,因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜,71,.,胰岛素作用示意图,72,.,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,73,.,胰岛素,主要作用,*直接降低血糖,*解除高血糖毒性而改善,细胞功能和胰岛素抵抗,*不兴奋内源性胰岛素释放,主要缺点,*低血糖,*对胰岛素抵抗为主者作用差,*顺应性差,74,适应症,1,型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，,LADA),血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的,2,型糖尿病，尤其是消瘦者,有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症,有较重的糖尿病慢性并发症者,糖尿病妊娠或妊娠糖尿病,75,.,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素制剂,起效时间（,h,）,高峰时间（,h,）,有效作用时间（,h,）,药效持续时间（,h,）,超短效胰岛素类似物,（,IA,）,0.25-0.5,0.5-1.5,3-4,4-6,短效胰岛素（,RI,）,0.5-1,2-3,3-6,6-8,中效胰岛素（,NPH,）,2-4,6-10,10-16,14-18长效胰岛素（,PZI,）,4-6,10-16,18-20,20-24,预混胰岛素,70/30,（,70%NPH 30%,短效）,0.5-1,双峰,10-16,14-18,预混胰岛素,50/50,（,50%NPH 50%,短效）,0.5-1,双峰,10-16,14-18,76,.,晚期,2,型糖尿病的胰岛素替代治疗,胰岛素注射时间,早餐前,午餐前,晚餐前,睡前（,10pm),方案,1,RI,或,IA,+NPH,RI,或,IA,RI,或,IA,NPH,方案,2,RI,或,IA,+NPH,RI,或,IA,+NPH,方案,3,RI,或,IA,+PZI,RI,或,IA,RI,或,IA,注：,RI,，普通（常规、短效）胰岛素；,NPH,，中效胰岛素；,PZI,，精蛋白锌胰岛素；,IA,，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同,1,型糖尿病,77,.,胰岛素用量计算,初始计量,=,（空腹血糖值,-6,）,*,体,重,18,空腹血糖值,-4,当日睡前调整量,晚餐前血糖值,-4,次日空腹调整量,1,0,1,0,2,1,2,1,3,2,3,2,4,3,4,3,4,以上,4,4,以上,4,-1,-2,-1,-2,胰岛素用量调整,注：上表用于,60,岁以下患者,60,岁以上患者血糖值,-6,78,.,2、联合治疗,当一药治疗无效时可联合另一类,药物治疗。,低剂量的各类药物的联合应用，,可减少每一药物的毒副作用。,79,.,2型糖尿病降糖药物联合的可能选择,胰岛素,刺激剂,二甲双胍,胰岛素,增敏剂,胰岛素,糖苷酶抑制剂,80,.,型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,联合要点：、异类联合,、增效、减毒,联合种类：一般种，必要时种,考虑因素：费用疗效,81,.,胰岛素抵抗,改善,高血糖,脂肪组织,减少葡萄糖转运，,降低,GLUT4,活性,脂溶解增加,-,增加葡萄糖输出,增加,TNF,Resistin?,血浆,FFA,升高,胰腺,-,细胞,受损,胰岛,-,细胞去,颗粒化减少,血浆胰岛素,水平降低,优降糖,葛根、黄芪,地黄,南五味子,中西医结合多靶点联合作用,高血糖,82,.,胸痹,（冠心病）,中风,（脑血管意外）,眩晕,（高血压）,麻木、痹证（周围神经病变）,水肿,（糖尿病肾病）,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力,内生瘀血,消渴变证,消渴本证,生津活血,补气活血,温阳活血,阳虚寒凝,内生瘀血,预防,治疗,地黄、,葛根、天花粉,黄芪、山药、,葛根、南五味子,83,.,降压药物,类别,药名,血管紧张素酶抑制剂,开博通、一平苏、雅施达,血管紧张素受体抑制剂,科素亚、海捷亚、代文,钙离子拮抗剂,络活喜、波依定、尼群地平,利尿剂,双氢克尿塞、降压,0,号,阻滞剂,博苏、阿尔马尔、倍他乐克,其他,阻滞剂、血管扩张剂,84,.,调脂药物,主要作用,学名,商品名,降,TG,为主,/TC,为辅,非诺贝特,力平脂,苯扎贝特,必降脂，脂康平,益多脂,特调脂，洛尼特,降,TC,为主,/TG,为辅,氟伐他汀,来适可,普伐他汀,帕瓦停,辛伐他汀,舒降之，塞瓦停,血脂康,(,中药,+,洛伐他汀,),85,.,中西医结合，托起患者的明天,谢谢,86,.,