1、危险化学品安全使用许可证申请书
危 险 化 学 品
安 全 使 用 许 可 证
申 请 书
申请单位
使用单位
经 办 人
联系电话
填写日期
广东省安全生产监督管理局 制
（一式两份）
填 写 说 明
一、本申请书内容由申请危险化学品安全使用许可证的单位填写，一式两份。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“企业”，是指使用单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的化工企业；“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许
2、可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“使用单位”是指企业所属分公司、子公司下属的使用单位。
四、本申请书表格的填写方法：
⒈危险化学品使用企业申请延期安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；
⒉危险化学品使用企业所属分公司、子公司申请延期安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；
⒊危险化学品使用企业所属分公司、子公司下属生产单位申请延期安全使用许可证的，则填写全部栏目。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。
六、本申请书表格
3、中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。
七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。
八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“使用危险化学品名称”，应填写该国家安全监管总局等部门公布的纳入安全使用许可证发证范围的危险化学品的中文化学名；“使用量”，应填写该企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，计量单位为吨；“使用危险化学品从事生产的地址”
4、应填写使用该危险化学品从事生产的地址。
九、本申请书表格中“备注”栏的“验收文号”，应填写该生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该生产系统正式投产的日期。
十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
企
业
名称
主要负责人
地址
邮政编码
经济类型
从业人员
人 数
专职安全生产管理人员人数
申请
单位
名称
主要负责人
地址
邮政编码
电子邮箱
成立日期
5、经济类型
从业人员
人 数
专职安全生产管理人员人数
生产
单位
名称
主要负责人
地址
邮政编码
电子邮箱
成立日期
经济类型
从业人员
人 数
专职安全生产管理人员人数
企业意见
主要负责人（签字）： （公章）
年 月 日
申请单位意见
主要负责人（签字）： （公章）
年 月 日
使用单位意见
主要负责人（签字）：
6、 （公章）
年 月 日
项
目
序
号
申请延期许可范围
备 注
使用危险化学品名称
年使用量（吨）
使用危险化学品从事生产的地址
验收文号
投产日期
区安全监管局意见
审核人： 负责人： （盖章）
7、 年 月 日
市安全监管局审核意见
承办人： 负责人：
年 月 日
市安全监管局审批意见
负责人： （盖章）
年 月 日
许可证正本载明内容
单位名称
主 要
负责人
注册地址
经济类型
发证日期
年 月 日
证书编号
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围
许可证副本载明内容
单位名称
主 要
负责人
单位地址
经济类型
发证日期
年 月 日
证书编号
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围
使用品种名称
年使用量（吨）
使用危险化学品从事生产的地址
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