心脏检测及临床意义-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,心肌酶及其相关标志物,1,心脏疾病的诊断：,影像学检查：,心电图，超生心动图，,心导管，核素心血管造影，,电子计算机断层扫描（,CT),血液生化检查,酶类与蛋白类心脏标志物的检测,2,心肌标志物,心肌标志物（,cardiac biomarkers):,是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反应心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。,3,理想的,心肌标志物,：,特异：,主要或仅存在于心肌组织，在心肌中含量高，在正常血液中不存在,灵敏：,能检测早期心肌损伤，窗口期长,能估计梗死范围大小，判断预后,能评估溶栓效果,检测方法简便快速,应用价值已经被临床证实,4,目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：,第一类是主要反映心脏组织损伤的标志物；,第二类是了解心脏功能的标志物；,第三类是作为心血管炎症疾病的标志物。,5,一、反映心肌组织损伤的标志物：,1,、心肌损伤酶学标志物,“,心肌酶谱,”,-天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、,-羟丁酸脱氢酶(HBDH),2,、心肌损伤的蛋白类标志物,肌钙蛋白,(cardiac troponin,cTn),肌红蛋白,(myoglobin,Myo),肌酸激酶同工酶质量法（CK-MBmass）,6,传统的心肌酶谱,肌酸激酶,(CK),天门冬氨酸氨基转移酶,(AST),羟丁酸脱氢酶,(HBDH),乳酸脱氢酶,(LD),乳酸脱氢酶同工酶,肌酸激酶同工酶及其亚型,7,AST,分布：,肝、骨骼肌、肾、心肌、,RBC,（是血清中的,10,倍）,AMI,时的变化：,5,12h,升高,24,48h,峰值,持续,5,7,天,特点：,敏感性,77.7,，特异性,53.3,，作为心肌标志物已淘汰,肝功能检测指标，心肌酶谱之一,8,LD,分布：,肝、心肌、骨骼肌、肺、脾、脑、,RBC,（是血清中的,100,多倍）,同工酶,：,H,、,M,亚单位构成,5种同工酶，,LD1,LD5,心脏、,RBC,中,LD1,、,LD2,为主,9,临床意义：,AMI,：发病后,48,小时有,80%,病人,LD1,、,LD2,明显增高，且,LD1,更明显；若伴有,LD5,增高，提示肝功能衰竭。,特点：敏感性、特异性都较低，但同工酶检查可提高特异性,正常,:LD,2,LD,1,LD,3,LD,4,LD,5,AMI:LD,1,LD,2,LD,3,LD,4,LD,5,10,肝脏疾病：肝细胞损伤时,LD5LD4,，而胆管梗阻未及肝细胞时,恶性肿瘤肝转移时均升高。,肿瘤：恶性肿瘤以,LD5,、,LD4,、,LD3,增高为主，肾脏肿瘤以,LD1,、,LD2,为主，白血病以LD4,、,LD3,为主。,其他：骨骼肌疾病,LD5LD4;,肺部疾病,LD3,增高；恶性贫血,LD,极度增高，且,LD1LD2.,11,LD,应用原则：,不作为,AMI,的常规检查，可用于辅助排除,AMI,胸痛发作,24h,后测定,LD,同工酶作为,CKMB,的补充,若,CKMB,或,cTn,已有阳性结果，不必再测,12,CK,概述：,CK,是重要的能量调节酶，存在于需要大量能量供应的组织，除心肌外还常见骨骼肌、肾脏、脑组织。,组成：,M,、,B,二个亚基组成,MM,、,MB,、,BB,三种同工酶,骨骼肌：,CKMM,：,98,99,CKMB,：,1,2,心肌：,CKMM,：,80,CKMB,：,20,参考值：,连续监测法，男性,37174U/L,女性,26140U/L.,2025/4/6 周日,13,临床意义,：受性别（男性高于女性），年龄（新生儿出生）、种族（黑人高于白人）、生理状态（运动后明显增高）的影响。,增高：,急性心肌梗死：,CK,在,AMI,发生后,38,小时可超过正常上限，,24,小时达峰值，,7296,小时恢复正常，可以较早期诊断,AMI,。浓度和,AMI,面积有一定相关，可大致判断梗死范围；能测定心肌再梗死。但应注意时效性。,2025/4/6 周日,14,心肌炎和肌肉疾病：重症肌无力等。,溶栓治疗：活性增高，峰值提前。,手术：增高程度与肌肉损伤的程度，手术范围、时间有密切关系。,甲减患者，胎儿样逆转,减低：长期卧床、甲亢、激素治疗等。,15,CK,的评价：,优点：,1,）快速、经济、有效、准确,2,）浓度和,AMI,面积有一定相关，可判断梗死 范围,3,）测定心肌再梗死,4,）判断再灌注,16,CK,的评价：,缺点：,1,）特异性较差,2,）,6h,和,36h,后灵敏度低；,CK-MB,亚型可用于早期诊断,3,）对心肌微小损伤不敏感,17,1.,概述：,CK,是由,M,和,B,两个亚基组成的二聚体，形成,1,）,CK-MM,存在于骨骼肌和心肌。,2,）,CK-MB,，存在于心肌。,3,）,CK-BB,，存在于脑、前列腺、肺等。检测其同工酶对鉴别,CK,增高的原因有重要价值。曾被认为是诊断,AMI,的“金标准”,2.,参考值：电泳法,1,）,CK-MM:94%96%2)CK-MB:5%3)CK-BB:,极少或无。,免疫抑制法,测定,CK-MB,：,025u/l,（酶活性）,质量法,测定,CK-MB,：,04.3ug/l,（酶蛋白浓度）,CK-MB,18,CKMB/CK,升高或倒置的原因简析,在检,验科的工作中偶尔会遇到个别临床标本其,CKMB,的检测结果与,CK,的结果不相符，,CK,的结果在正常范围，而,CKMB,的检测结果却明显偏高，甚至出现,CKMB,的结果大于,CK,的现,象。原因如下：,第一种情况方法原因：肌酸激酶,CK,是由B,、,M,两种不同亚基组成的二聚体，所以,CK,有三种同工酶即,CKMM,、,CKMB,、,CKBB,。,CKBB,主要存在于脑组织、胃肠道及子宫平滑肌中，脑组织中几乎全为,CKBB,，,CKMB,主要存在于心肌组织中，,CKMM,主要存在于骨骼肌组织中。在正常人血清中几乎无,CKBB,或极微量。理论上,CKMB,的活性是不可能大于,CK,活性的。目前常用的检测,CKMB,的方法是免疫抑制法，出现,CKMB,CK,的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常情况下,CKBB,很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略,CKBB,的基础上的。即用抗,CKM,单体的抗体将,M,亚基完全抑制所以,CKMM,会失去活性，而,CKMB,活性会失去一半，这样测出的活性实际就是,CKMB,的一半，所以,CKMB,的活性应该为测定的,2,倍。但如果存在,CKBB,就会使结果偏高，即测定的,CKMB,活性,=CKMB,2CKBB,。如果,CKBB,CKMM,，由于结果要乘,2,，也就是说,2CKBB,CKMB,CKBB,CKMB,CKMM,，即测得的,CKMB,活性,CK,活性。,第二种情况：由于巨CK导致的，巨CK包括巨CK1和巨CK2；巨 CK1 是一种 CK 同工酶与自身抗体的复合物，最多的是CK-BB与IgG、IGA的复合物，也有少数为CK-MM与 IgG、IgA 的复合物。巨CK2 是一种低聚的线粒体CK，又称CK-mt.，存在于细胞线粒体膜上，当线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，故CK-mt 成低聚状态。当测定CK-MB时，抗体只能抑制M亚基，不能抑制CK-BB和CK-mt，也不能抑制和IgG、IgA结合的CK-MM和CK-BB，而且，因计算结果乘以2，更加大了误差，造成有时测定结果CK-MB超过CK。巨CK见于一些自身免疫病患者。,第三种情况：恶性肿瘤刺激产生的免疫球蛋白充当辅酶的作用癌症患者，原因是部分癌症病人免疫系统混乱，其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用，参与CK-MB试剂反应。,19,CK-MB,临床意义,CK-MB,增高：,AMI,：,CK-MB对,AMI,早期诊断的特异性和敏感性明显高于总,CK,，临床倾向用,CK-MB,替代,CK,作为心肌损伤的常规检查项目。,肌肉疾病及手术：但,6%,。,20,cTn,在临床诊断中的评价,优点：,敏感度高，不仅能检测出,AMI,，还能检测心肌的微小损伤，确诊心肌损伤的金标准,.,在选择了合适的抗体后，,cTn,的检测特异性高于,CK.,有较长的窗口期，,cTnT 7,天，,cTnI 10,天，有利于诊断延迟入院和一过性心肌损伤。,双峰出现有利于判断再灌注是否成功，敏感性高。,cTn,在血液中浓度和心肌损伤范围较好相关，用于判断病情轻重。,21,缺点：,AMI,发生,6h,内敏感性较低，对确定早期溶栓治疗价值小。,窗口期长，对诊断再梗死效果差。,22,肌红蛋白（,Myo,）,肌红蛋白是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的,2%,。,Mb,分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，,Mb,是,AMI,发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。,Myo,的特点：,分子量较小（相对分子量,17000-18000,）,诊断窗口期较早,敏感性强,23,心肌标志物应用中的几个问题,（一）缩短检测周转时间（,TAT,）,2h,内治疗极为重要（降低住院天数）,IFCC,建议,TAT,控制在,1hrs,之内,2002,年的美国心脏病学会,(ACC)/,美国心脏协会,(,AHA),文件进一步要求,TAT,最好能,0.5h,AMI 1h,内得到治疗 死亡率约为,1%,AMI,后,6h,得到治疗 死亡率约为,10-12%,假定呈线性关系 每,30min,死亡率约增加,1%,24,心肌标志物应用中的几个问题,（二）标志物的选择：,早期标志物,-AMI,发生,4h,内血中升高,Myo,、,CKMB,确诊标志物,AMI,发生后,612h,血中升高,cTnI,、,cTnT,（三）检测频率,疑为,AMI,但无明显心电图异常：入院即刻、,4h,、,8h,、,12h,，次日清晨,已有急性心肌损伤的心电图依据：早晚各一次以证实诊断、估计梗死范围、确定有无再梗死。,25,心功能不全的生物化学改变,B,型钠尿肽（,BNP,）,B-type/Brain Natriureitc Peptide,，又称脑钠肽,基因位于,1,号染色体短臂远端,利钠肽系统的一个成员,作用：扩张血管，拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统，抑制交感神经系统，促进尿钠排泄，减少水的潴留,26,发现历史,上世纪中叶科学家开始把心脏作为一个具有内分泌功能的器官来研究。,最初,Kisch,发现心房中存在具有内分泌功能的腺体颗粒,Henry,Pearce,报道当犬科动物的左心房发生囊性扩张后“尿量会随之明显增多,De Bold,研究,25,年后，在,1984,年证实了心房利钠肽,(ANP),的结构，,4,年后在猪的大脑中分离出一种与,ANP,作用相似的多肽,(,脑利钠肽,),，进一步研究表明,BNP,的主要合成位点在心室,1990,年科学家再次从猪脑中分离得到了,C,型利钠肽,(CNP),BNP,的临床应用价值受到临床医师和学者的特别关注,并于,2000,年,11,月通过美国,FDA,批准用诊断心力衰竭。,27,临床应用,是可靠的充血性心力衰竭的诊断指标，其升高程度和心衰的严重相一致,BNP/NT-proBNP,有很高的阴性预测价值，其正常可排除,CHF,（心力衰竭）,对于呼吸困难病人，,BNP/NT-proBNP,是一个将来发生,CHF,（,充血性心力衰竭,的较强的预示因子,肾功能衰竭者,BNP/NT-proBNP,可升高,28,三、心血管炎症疾病的标志物,C,反应蛋白（,C-reactive protein,CRP),：是一种急性时相反应蛋白，在急性创伤和感染升高，是一项敏感的反映机体炎症状态的指标。,超敏,C,反应蛋白,(hs-CRP),：是采用灵敏度很高的方法（,1mg/L,）测得的,CRP,，反映动脉粥样硬化性炎症的存在（,3,10mg/L,）。,29,CRP,与冠心病关系：,环状,5,个多肽链亚单位球,蛋白，分子量,115140KD,是炎性淋巴因子刺激肝脏和,上皮细胞合成的。,CRP,是系统感染的重要标志物,缺乏特异性，几乎在所有疾病,都可能升高，是急性期反应蛋,白。,30,临床意义：,CRP,水平与心血管疾病危险性评估的一些传统指标（如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等,),没有直接关系,根据欧美的许多研究，个体的,CRP,基础水平和未来心血管病关系密切。,CRP,在心肌损伤发病后几小时即出现异常增高且：“窗口期”较短，对心绞痛、,ACS(急性冠脉综合征),等心肌损伤的早期诊断和预后评估有较好的临床价值。,31,谢谢大家,32,