肝脓肿诊疗常规.doc

细菌性肝脓肿诊疗常规
一、感染来源、途径与病原
（一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：
① 胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、 胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。
② 门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。
③ 肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。
④ 邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等。
⑤ 其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。
（二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。
（三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。
二、诊断
1、临床表现
1) 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、噁心、呕吐重者出现全身脓毒症状。
2) 肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。
3) 发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿。
4) 重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。如就诊时已出现并发症常混淆诊断。右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。
5) 细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。
2、辅助检查
1) 常规化验：包括血、尿、便常规，血型、生化、电解质、凝血全项，入院后尚需、、、康瓦氏反应常规检查，为可能的手术治疗做准备；
细菌性肝脓肿一般白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。
2) 超声：超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。如示边界不清的液性占位，诊断已可成立。尚未液化的脓肿与小于2者超声难以一次确诊，而有待多次复测。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。
其它常规检查包括：心电图、胸部正侧位片必要时行上腹部检查、放射性同位素肝扫描、选择性肝动脉造影。
X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可见胃被推移的征象。放射性同位素肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。
三、鉴别诊断
1) 阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴痢疾史；起病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症；脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治疗有效。
2) 右膈下脓疡：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手术后，全身反应如寒战，发热等和局部体征常不如肝脓肿严重但右肩部牵涉性痛较著，深吸气时尤重。通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿，仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。X线检查右膈下常有气液面出现，右侧横膈升高，膈肌运动受限。
3) 肝内胆管结石合并感染：颇难鉴别，但通常临床症状较轻，超声检查常有助于 肝内结石的诊断。
4） 伴癌性高热的肝癌：早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。
与脓肿相比，肝癌病程较慢，一般无急性感染表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。但当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。
四、治疗措施
细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，早期治疗。本病应视为全身性病变加以治疗，其要点：
①结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果后加以调整。
②十分重视全身性支持疗法。
③适当配合中药治疗。
④对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。
⑤在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。
⑥原发化脓灶的相应治疗。
（一）全身支持疗法：
给予充分营养，纠正水和电解质及酸碱平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以增强机体抵抗力。
（二）抗生素治疗：
应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，在未确定病原菌之前，可首选对此两种细菌有效的抗菌素，然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果选用有效的抗菌素。通常可供选用的抗菌物有氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、灭滴灵等。
抗生素应用至症状消失，体温恢复正常后一周，超声检查示脓肿腔消失，或脓肿腔壁硬化且无液性暗区，无新的病灶形成。
（三）手术治疗：
手术治疗中应注意：①脓肿已破入胸腔者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时妥善处理胆道病变和行胆道引流。③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。对于较大的单个脓肿，应施行切开引流，病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。多发性小脓肿不宜行手术治疗，但对其中较大的脓肿，也可行切开引流。
常用的手术途径为：
1.经腹腔切开引流：适用于多数病人，但术中应注意避免脓液污染腹腔，保证引流通畅。通常取右肋缘下斜切口，在严密保护腹腔与脏器条件下切开脓腔，迅速吸净脓液，以有侧孔的乳胶管作引流，有时可将一小塑料管扎附于胶管，以便术后由此注入抗菌药物。对右肝后方脓肝，亦可经腹膜外途径作切开引流，通常由右侧第十二肋床切口进入，在腹膜外以手指经右肾上极的腹膜后间隙进入脓腔，此法目前已少用。慢性局限性肝脓疡久治愈亦可手术切除。
2.经腹膜外切开引流：主要用于右肝叶后侧脓肿，可经右侧第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指钝性分离至脓肿，行切开引流，但应注意勿损伤胸膜。
（四）中医中药治疗：
多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或紫胡解毒汤（紫胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方剂加减。
五、临床治愈标准
抗生素应用至症状消失，体温恢复正常后一周，超声检查示脓肿腔消失，或脓肿腔壁硬化且无液性暗区，无新的病灶形成。

阿米巴性肝脓肿诊疗常规
一 、诊断
1、临床表现
1）起病较缓慢， 病程较长，症状较轻
2）发病前曾有痢疾或腹泻史
3) 然后有发热、肝痛、肝大，可有高热，不规则发热，盗汗
4）抗阿米巴药物治疗有好转。
2、辅助检查
1）白细胞计数可增加
2）血液细菌培养阴性
3）粪便检查找到阿米巴滋养体
4) 超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位
5) 诊断性脓肿穿刺大多为典型的巧克力样棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体， 若无混合感染，涂片和培养无细菌
二、鉴别诊断
1) 细菌性肝脓肿：常先有胆道、阑尾等化脓性疾病史，发病急骤而重，常伴明显脓毒症状，白细胞计数尤其中性粒细胞显著增高，超声显示不少为多发性脓肿，穿刺所得脓液常呈黄白色、有臭味，涂片或培养有菌，常有转移性脓肿出现，用抗阿米巴治疗无效。但与继发细菌感染的阿米巴肝脓肿颇难鉴别。
2) 肝囊肿：通常鉴别上困难。但遇慢性阿米巴肝脓肿而不们临床明显炎症表现者，或肝囊肿伴感染者亦需细心鉴别。超声显像与穿刺所得脓液的特征有助鉴别。
3) 肝包虫囊肿：通常亦不难鉴别，但遇包虫囊肿合并感染者亦宜细察。疫区居住史 与包虫皮试阳性乃肝包虫囊肝两个特征。
4）原发性肝癌：在合并癌中心坏死液化伴癌热者宜细心鉴别，尤其是阿米巴肝脓肿尚未十分成熟，即未完全液化者，颇难鉴别。在此类伴未完全液化病灶的对象，肝穿刺宜谨慎。但结合肝炎、肝硬化与乙型肝炎病毒感染背景。阳性，超声显像示占位性病变周围有晕圈等，鉴别尚有可能。氯喹治疗后发热减退不能完全排除肝癌，应仔细分析，有时需短期随访观察其动态变化。
三、治疗措施
1、抗阿米巴药物
抗阿米巴药物首选灭滴灵，因其高效、安全，并有抗厌氧菌作用，使多数病人可免除穿刺抽脓，治愈率达70～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有较高疗效，但毒性较大，可作为灭滴灵的替换药物。合并细菌感染者可选相应抗菌药物
2、需要时反复穿刺抽脓
经皮肝穿刺抽脓过去为本病极重要的有效治疗手段，灭滴灵应用后，多数已无需穿刺抽脓，但部分病人仍需应用，其要点为：
①穿刺前3～5天先行抗阿巴治疗与必需的支持治疗；
②穿刺前必须作认真的超声检查，搞清脓肿大小、数目、位置及穿刺的进路；
③穿刺点选最近脓腔但又不穿过胸腔者；
④严格无菌操作；
⑤穿刺针粗细适度，每次尽量抽完，但过度负压易致出血；
⑥脓腔抽空后可再用超声核实，并注入抗菌药物以防继发性感染，通常每周2～3次，脓液减少后可递减。
3、支持治疗包括维生素，必要的补液，小量输血。
4、外科治疗
①脓腔太大或合并细菌感染，而穿刺不能有效控制者，亦可酌用闭式引流，即通过套管针置入大小适中、软硬适度的塑料或硅胶管，但引流后需防治继发性感染。有并发穿入附近体腔者亦宜作用相应引流。
②切开引流宜严格选择。方法基本同细菌性肝脓肿。
③慢性厚壁脓肿经上述治疗无效亦可考虑肝部分切除。