中心静脉导管的护理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,中心静脉导管的护理,ICU常见导管,胃管,导尿管,气管插管/气切套管,中心静脉导管CVC、PICC,胃肠造瘘管（PEG、PEJ）,动脉留置针（监测ABP）,胸腔闭式引流管,腹部多种引流管,脑部引流管,管道的护理的一般原则,妥善固定,保持畅通,防止感染,严密观测,精确记录,保持置管的功能,4/6/2025,4,中心静脉置管,适应症,禁忌症,置管措施,中心静脉置管分类,穿刺置管途径,置管物品准备,置管注意事项,中心静脉穿刺置管后的观测与护理,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,4/6/2025,5,适应症,需长期静脉营养,输入血管活性药物,输入高渗溶液或强酸强碱药物,需要短期血滤或血透,经静脉放置心脏起搏器者,也许出现血流动力学变化的大手术,需定期监测中心静脉压,4/6/2025,6,禁忌症,相对禁忌症,局部破损、感染。,有出血倾向者,注：没有绝对的禁忌症,Because CVC may be lifesaving,there,are no absolute contraindications.,Crit Care Med Vol.35,No.5,4/6/2025,7,中心静脉置管分类,根据置管形式不一样，可将中心静脉置管粗略分为如下4类,无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。,4/6/2025,8,中心静脉置管分类,输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不一样之处在于需用手术措施将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。,经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。合用于长期中心静脉输液。,中心静脉导管CVC及PICC,CVC,定义：经皮直接自颈内、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。,常用静脉：颈内、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉,提议使用时间：714天,PICC,定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3，即右心耳处,X线片最佳位置：前34肋，后68肋,常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉,为患者提供长期静脉输液7天1年,4/6/2025,11,CVC置管措施,钢丝导入法（,改良的Seldinger穿刺技术,）,将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管,：,1 采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，,2 将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；,3 穿刺处皮肤切开少许，,4 将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，,5 退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，,6 送入硅胶管，退出静脉鞘，固定,。,4/6/2025,12,改良的,Seldinger,穿刺技术,4/6/2025,13,CVC常用穿刺置管途径,锁骨下静脉,上路,下路,颈内静脉,前路,中路,后路,股静脉,4/6/2025,14,解剖部位,4/6/2025,15,锁骨下静脉,体位,平卧，最佳取头低足高位,床脚抬高约1525度,在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高,患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者,4/6/2025,16,颈内静脉,体位,病人仰卧，头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充足仲展，面部略转向对侧。,4/6/2025,17,股静脉,4/6/2025,18,股静脉,体位：,平卧位，腿伸直稍外展,注：每个部位置管前要清洁备皮,4/6/2025,19,三个部位的比较,三种置管方式各有利弊，选择时，详细状况详细分析,置入单腔导管首选锁骨下静脉，轻易固定，患者舒适以便，另一方面为颈内静脉。,置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。锁骨下静脉不易插漂浮导管，常为颈内静脉穿刺困难时选用。,4/6/2025,20,三个部位的比较,有气管切开时不适宜选颈内静脉,需要监测CVP时不易用股静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易到达中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压,由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；并且处在会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；,4/6/2025,21,三个部位的比较,股静脉用于多种危重患者的急救，可在短时间内建立维持时间较长的静脉通路，适于休克衰竭状态及浅静脉穿刺困难时急救输液，,易受腹压的影响，不适合CVP的监测，下肢血运障碍者不适宜采用，有下肢活动受限、长期卧床不适宜选择股静脉，有精神障碍或行为失控者慎选股静脉。,4/6/2025,22,物品准备,4/6/2025,23,物品准备,4/6/2025,24,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。,应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免导致局部组织的严重创伤和血肿。,对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。,穿刺过程中，若需变化穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增长血管的损伤。,锁骨下静脉穿刺如操作不妥，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。,4/6/2025,25,置管注意事项,中心静脉在吸气时也许形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，轻易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可防止空气栓塞的也许。,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而导致穿刺失败。,导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不适宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。,穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。,硅管固定要牢固，以防脱出。,4/6/2025,26,中心静脉穿刺置管后的观测与护理,滴速的观测,敷料及输液管的更换,4/6/2025,27,滴速的观测,重力滴速,可达,80滴/min,以上,重力滴速很慢：,1)检查管路,2）抽回血，确定置管位置,4/6/2025,28,敷料及输液管的更换,穿刺部位的敷料应每周更换1次。更换敷料时要严格遵照无菌操作原则。,1）操作手法应轻,2）穿刺部位皮肤应常规消毒,3）观测穿刺点,有条件者应使用输液终端滤器，以制止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时,为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。,4/6/2025,29,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,与操作时误伤邻近的器官，组织有关,与导管感染有关,4/6/2025,30,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,置管时,肺与胸膜损伤,动脉及静脉损伤,神经损伤,胸导管损伤,纵隔损伤,留置期,静脉血栓形成,空气栓塞,折管,导管阻塞,感染后,4/6/2025,31,置管时的并发症,肺与胸膜的损伤,气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发既有无气胸存在,穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸,动脉及静脉损伤,锁骨动脉损伤及锁骨下静脉扯破伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加515min。,4/6/2025,32,置管时的并发症,神经损伤,常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。,胸导管损伤,左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。,纵隔损伤,纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可导致上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。,4/6/2025,33,导管留置期并发症,静脉血栓形成,锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。,一旦确诊，溶栓治疗,此外，静脉血栓形成与导管的材料构成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显减少静脉血栓形成的发生率。,持续或间断滴入低剂量肝素，对防止静脉血栓形成的作用尚不愿定。,导管留置期并发症,空气栓塞,1）插管时,2）在输液过程中由于液体滴空输液管头脱落未及时发现,3）在导管拔除同步，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉,防止,1）每日检查所有管道的连接与否牢固，防止液体空。,2）最佳使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器,3）拔管后应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,导管留置期并发症,折管,多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断，要妥善固定好导管。,导管阻塞,防止导管扭曲、受压；,输血前后用生理盐水充足冲洗；,用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞状况发生。,导管感染后败血症,导管败血症：,是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓和。,导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的根据。,导管感染后败血症,导管败血症的发生率据文献报道为10%30%不等,由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，此类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。,此外，导管自身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。,导管感染后败血症,导管败血症的病原菌常见为：,1）金黄色葡萄球菌,2）表皮葡萄球菌,3真菌（尤其是念珠菌）败血症近年来也得到,重视。,4/6/2025,39,导管感染后败血症,导管败血症的临床体现：,发热、寒战、低血压，精神淡漠等。,当接受液体治疗的患者出现不明原因的发热时：,首先应考虑导管败血症的也许，立即停止液体的输入，仔细问询病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。,4/6/2025,40,导管感染后败血症,经上述环节明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复液体治疗。如发热系热源反应，一般更换溶液后，体温会很快下降。,如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的也许，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养。,中心静脉插管:管腔冲洗,间断输液,用药或取血后,成人,使用0.9%生理盐水10 ml冲洗各个管腔,然后,使用肝素(10 U/ml)1 ml冲洗各个管腔,至少每12小时反复进行管腔冲洗,小朋友,使用0.9%生理盐水3 ml(4 kg)或1 ml(4 kg)冲洗各个管腔,然后,使用肝素(10 U/ml)1 ml冲洗各个管腔,至少每8小时反复进行管腔冲洗,插管并发症:导管阻塞,导管阻塞的原因,血栓形成,沉积物,导管打折,冲洗对于维持管腔一般非常重要,若无法冲洗管腔,应检查导管与否阻塞,若未发现阻塞迹象并无法进行冲洗,应注意患者与否出现静脉阻塞,颈静脉充盈或手臂肿胀的体现,PRACTICE PEARL,不要用力冲洗导管,!,导管部分阻塞的处理:rtPA,导管部分阻塞的原因,纤维素鞘形成,小的凝血块,导管可冲洗,但无法回抽血液,假如回抽时注射器内无回血,变化患者体位(如抬高上臂),深呼吸,无效时应告知医生,PICC换药准备用物,准备用物,铺置无菌巾,75%酒精消毒,碘伏消毒,再次用75%酒精消毒,消毒后待干,粘贴敷料,固定导管,固定导管,固定导管,更换可来福接头,消毒,准备生理盐水（20ML注射器）,抽吸回血,脉冲式封管,抽吸肝素盐水,封管,记录,测量臂围,测量臂围,导管护理的十字方针,固定,畅通,无菌,观测,记录,Thank You,