分化型甲状腺癌的综合治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分化型甲状腺癌的综合治疗,吕 斌,山东大学齐鲁医院,甲状腺癌的发病率,逐年上升，近30年增长了240%,美国甲状腺分化癌,女性发病率14.9/10万,男性发病率5.1/10万,韩国,女性恶性肿瘤第一位,男性恶性肿瘤第五位,我国沿海、大都市发病率高,甲状腺癌的病理类型,乳头状癌,包括乳头状癌滤泡亚型,滤泡癌,包括,Hrthle,细胞癌,髓样癌,未分化癌,解剖学概念,原发部位,甲状腺左右叶、峡部,区域淋巴结,包括中央区、颈侧区及上纵膈区,远处转移,沿血行途径，如肺和骨等,甲状腺区域淋巴结,TNM,分期（,T,）,TX原发肿瘤无法评估,T0无原发肿瘤根据,T1肿瘤最大径2cm,T2肿瘤最大径2，4cm,T3肿瘤最大径4cm或伴有最小程度的腺外侵犯,T4肿瘤无论大小，超过甲状腺包膜，侵及皮下组织、喉、食管,TNM,分期（,N,）,NX,区域淋巴结无法评估,N0,无区域淋巴结转移,N1,区域淋巴结转移,N1a,组淋巴结转移,N1b,转移侧颈部或上纵膈淋巴结,TNM,分期（,M,）,MX,远处转移无法评估,M0,无远处转移,M1,有远处转移,乳头状癌或滤泡癌分期,45,岁以下,45,岁或以上,期,T N M,0,T,1,N,0,M,0,期,T N M,1,T,2,N,0,M,0,期,T,3,N,0,M,0,T,13,N,1a,M,0,期,T,4,N M,T N,1b,M,T N M,1,髓样癌或未分化癌分期,髓样癌分期与上表类似，但没有年龄辨别,所有未分化癌都属期,甲状腺癌,5,年生存率,乳头状癌,滤泡癌,髓样癌,未分化癌,期,97.2,95.4,96.2,期,93.4,90.3,85.8,期,83.5,69.0,67.2,期,39.3,41.0,20.8,8.2,Rosai J,et al.Tumors of the thyroid.3rd,一侧腺叶加峡部切除,并发症少,不会发生甲状旁腺功能低下,大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低,再手术不困难，其并发症并不高,腺叶、峡部及对侧大部切除,较大程度地保证切除对侧也许存在的微小病灶,保留甲状旁腺的血供，减少甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率,一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体,甲状腺全切或近全切,最大程度地保证切除也许存在的微小病灶,便于术后放射性碘治疗和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移,可防止再次手术及其弊端,分化型甲状腺癌手术范围,欧洲专家共识,患侧甲状腺全切除术,微小癌，分化良好，CN0，无远处转移，无放射线暴露史,甲状腺近全或全切术,除了上述状况的其他患者,分化型甲状腺癌手术范围,美国甲状腺协会指南,患侧甲状腺全切除术,肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无颈部淋巴结转移,甲状腺近全或全切术,肿瘤不小于11.5cm或多发结节,局部或远处转移,年龄不小于45岁,分化型甲状腺癌手术范围,我们目前的选择,患侧甲状腺全切除术,微小癌，无转移,患侧、峡部全切、对侧部分,大部分甲癌患者,甲状腺近全或全切术,原发肿瘤较大或多发,远处转移或术后拟行,I,131,治疗者,分化型甲状腺癌淋巴打扫范围,欧洲专家共识,不行淋巴结打扫,与否常规打扫中央区有争议,仅打扫中央区淋巴结,术前怀疑或术中证明该区转移者,中央区+颈外侧区打扫,基于颈淋巴结侵犯的范围及患者状况,分化型甲状腺癌淋巴打扫范围,美国甲状腺协会指南,不行淋巴结打扫,滤泡癌或术后可行I131治疗者,仅打扫中央区淋巴结,乳头状癌或怀疑为Hrthle癌,中央区+颈外侧区打扫,证明该区有转移或临床、影像学提醒有转移,分化型甲状腺癌淋巴打扫范围,我们目前的选择,不行淋巴结打扫,滤泡癌或微小癌而该区无转移者,仅打扫中央区淋巴结,大部分甲癌患者常规打扫,中央区+颈外侧区打扫,证明该区有转移或临床、影像学提醒有转移,病例一,女，,52,岁,术前检查,甲状腺右叶实性结节,1.51.2cm,，有点状钙化,颈部未见明显肿大淋巴结,病例一,病例一,术中探查,甲状腺右叶中下极质硬、实性肿块，边界不清，约1.51.2cm，未侵出包膜,行甲状腺右叶、峡部全切、左叶部分切除，中央区淋巴结打扫术,病例一,术后病理,甲状腺右叶乳头状癌，直径,1.5cm,中央区淋巴结,5,枚，其中一枚查见转移（,1/5,）,甲状腺左叶内未查见癌,中央区淋巴结打扫术,气管,喉返神经,食管,颈长肌,中央区淋巴结打扫术,颈总动脉,迷走神经,病例二,女，36岁,术前检查,甲状腺左叶体积增大，其中见直径1.5cm结节影,左颈动脉鞘周围见多种肿大淋巴结，强化明显,病例二,病例二,术中探查,甲状腺左叶质硬、实性肿块，边界不清，直径约2cm，侵出包膜，颈部多发肿大淋巴结，部分融合,行甲状腺近全切除术，左中央区及颈外侧区功能性淋巴结打扫术,病例二,术后病理,甲状腺左叶乳头状癌，,1.52cm,中央区淋巴结,4/5,枚转移，颈侧区淋巴结,10/15,转移,甲状腺右叶内未查见癌,颈部解剖基础,颈部解剖基础,功能性颈部淋巴结打扫术,颈内静脉,胸锁乳突肌,淋巴结,功能性颈部淋巴结打扫术,颈内静脉,胸锁乳突肌,膈神经,颈横动脉,喉返神经,功能性颈部淋巴结打扫术,前斜角肌,副神经,臂丛神经,TSH克制疗法,甲状腺素对,TSH,有负反馈作用,最佳指证,年龄,65,岁、无心血管疾病,尤其是高危组及绝经期前妇女,TSH克制疗法,术后23周内不会出现甲减,剂量,低危组：TSH0.27,中危组：TSH0.1甚至0.05,高危组：完全克制可伴有甲亢,治疗时限,低危组：5年全克制后部分克制或停药,高危组：终身用药,核素碘治疗,哪种类型的甲状腺癌效果最佳？,滤泡癌吸碘最多，效果最佳,乳头状癌另一方面,髓样癌摄碘甚少或几乎不摄碘,未分化癌不摄碘,核素碘治疗,治疗措施,消融疗法,内照射治疗,治疗时机,术后23周,TSH在3050U/ml最佳,分化型甲状腺癌的综合治疗,甲状腺癌近全甲状腺切除,测,TSH,碘扫描,不摄碘,克制疗法,摄碘,无转移,I,131,消融,有转移,I,131,治疗,再次扫描无转移,致 谢,