伤口的评估与记录.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,伤口的评估与记录演示文稿,第一页，共50页。,伤口的评估与记录,第二页，共50页。,内容提纲,伤口评估目的,伤口全身影响原因,伤口局部影响原因,伤口的记录,第三页，共50页。,3,1.判断伤情及预后,2.提供伤口的现实状况资料，评估分析有利原因不利原因，扬长避短，为治疗护理提供参照,3.用相似的措施及工具评估伤口，防止主观误差或难以沟通,4.预知也许需要的治疗时间和成本,5.教学之用,伤口评估目的,第四页，共50页。,病人一般状况的评估,全身性影响原因的评估,伤口局部影响原因的评估,伤口的评估,伤口对病人的影响,完整的伤口评估：,第五页，共50页。,不容忽视的影响原因,组织再生能力衰退,老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良,全身原因1年龄,第六页，共50页。,营养不良影响细胞的生长、减少免疫力、增长感染机会、减少伤口愈合能力。,血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评估患者营养状况的重要根据。,维生素A族、B族、C族。,锌、铜、铁。,全身原因2营养不良,第七页，共50页。,静脉功能不全：瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压力升高,组织水肿,全身原因3血管功能,静脉溃疡,第八页，共50页。,动脉功能不全:血栓、血管硬化或狭窄 血供局限性,全身原因3血管功能,右下肢动脉溃疡,第九页，共50页。,糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、血细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多,。,全身原因4潜在性或伴发疾病,第十页，共50页。,肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调整、水分及电解质的平衡及凝血的功能。,神经系统障碍：自卫能力下降活动受损血流缓慢、潮湿刺激。,全身原因4潜在性或伴发疾病,第十一页，共50页。,肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能。,吸烟：尼古丁引起血管收缩。,全身原因5肥胖及吸烟,第十二页，共50页。,免疫克制剂、细胞克制剂、抗炎药物（以糖皮质激素为主）。,影响止血过程，增长伤口感染机会，影响组织的修复。,全身原因6用药状况,第十三页，共50页。,克制骨髓,白细胞减少,血小板减少,局部皮肤黏膜变化,导致的破坏与剂量有关,全身原因7放射治疗,第十四页，共50页。,局部伤口评估的内容,鉴别伤口的类型：以伤口受伤的原因,伤口的位置,伤口的大小及深度,渗出液：量、性质、颜色及气味,伤口外观（基底）,伤口周围皮肤状况,疼痛,伤口有无感染,第十五页，共50页。,一、鉴别伤口的类型：,评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等,二、伤口的位置：,记录伤口在解剖区域有关的位置，如骶尾部、肩部等。,多种不一样类型的伤口好发于身体不一样的部位,评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位,第十六页，共50页。,三、伤口的大小及深度,1.,表面的测量：,测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽,2.,深度的测量：,把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。,第十七页，共50页。,3.伤口的范围：测量尺描摹,4.伤口潜行的测量：同伤口深度测量措施沿伤口四缘逐一测量。,第十八页，共50页。,5.,窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。,6.,伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。,第十九页，共50页。,四、渗出液：量、性质、颜色及气味,1.渗出液量的评估：,无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的,少许渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块,中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。,大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。,第二十页，共50页。,2.渗液的颜色：,澄清：一般被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道,浑浊、粘稠：提醒炎症反应或感染，渗液具有白细胞和细菌,粉红色或红色：提醒毛细血管损伤,绿色：提醒细菌感染，如绿脓杆菌,黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物,灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,第二十一页，共50页。,3.渗液粘稠度,高粘稠度：由于感染或炎症而具有大量蛋白质,有坏死组织：肠外瘘、某些敷料的残存物,低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低。,第二十二页，共50页。,4.,渗液气味：,无味,臭味,腐烂气味,伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口,第二十三页，共50页。,五、伤口外观,肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。,健康：牛肉样鲜红柔软发亮,血流局限性：淡红色、淡白或白灰色,腐肉：松散，呈黄色，失去活力,坏死：棕色或黑色，失去活力,上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色,感染：皮肤周围红、肿、热、痛,解剖构造暴露：骨、筋膜、血管、神经,第二十四页，共50页。,六、伤口周围皮肤状况,水肿：,伤口表皮增生：,伤口周围的组织硬度：,愈合嵴：,周围皮肤浸渍、过敏,第二十五页，共50页。,七、疼痛,伤口疼痛类型：,急性疼痛,神经性疼痛,混合性疼痛,第二十六页，共50页。,1.伤口类型：,压疮 糖尿病足,外伤/手术切口 烧伤,肿瘤伤口 放射性皮炎,静脉性溃疡 动脉性溃疡,其他,伤口的记录,第二十七页，共50页。,2.,伤口的部位,第二十八页，共50页。,3.伤口的分期：,由肠造瘘治疗协会及美国国家压疮协会共同制定的分类法。常用于压力性溃疡伤口，也用于其他原因引起的伤口。,第二十九页，共50页。,4.,伤口大小：,长度,_cm,宽度,_cm,深度,_cm,潜行,/,窦道,/,瘘管,cm,（,至,点,）,第三十页，共50页。,表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽,长,宽,第三十一页，共50页。,量长*宽交叉,垂直呈90度,这样量法大家,没有交集及,共识喔NOT,第三十二页，共50页。,伤口的记录,伤口大小,长度,_cm,宽度,_cm,深度,_cm,潜行,/,窦道,/,瘘管,cm,（,至,点,）,照片编号,加相片,第三十三页，共50页。,伤口的记录,伤口测量的措施多样，受工作忙碌程度、消花费用、成果价值的影,响。,测量频次由伤口的性质决定，慢性伤口每周12次或更长的间隔，,急性伤口每24小时一次或每次更换敷料时测量。,伤口的大小用长宽深表达，一般用cm或mm作单位。,第三十四页，共50页。,伤口的三维测量,线条测量：长宽高的测量，,伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度,。,第三十五页，共50页。,伤口的记录,(1)伤口的二维测量,线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参照点，顺,着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。,伤口的描摹,伤口的拍照,第三十六页，共50页。,伤口的记录,(2),伤口三维测量,线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。,伤口塑模：临床少用。,注水：测量伤口体积，临床少用。防渗漏入体内。,第三十七页，共50页。,潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状穴，用顺时针方向表达所在伤口位置。,第三十八页，共50页。,窦道,：,周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。,第三十九页，共50页。,瘘管：两个空腔脏器之间，或从一种空腔脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表达所在伤口位置。,第四十页，共50页。,伤口的测量,头,12,左,9,右,3,脚,6,第四十一页，共50页。,5.创面床（外观）,坏死（黑色）%,腐肉（黄色）%,肉芽（红色）%,上皮（粉红）,其他%,第四十二页，共50页。,红色伤口,：,健康血流的肉芽组织,第四十三页，共50页。,黄色伤口,：渗液中堆积的坏死细胞组织，最常在慢性伤口中看到,第四十四页，共50页。,黑色伤口,：缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。,第四十五页，共50页。,伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或“八分之几”来阐明某种伤口颜色大概占伤口表面积的百分之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死。,第四十六页，共50页。,6.渗液颜色性状量,黄色 粘稠,绿色 稀薄,黄褐色 其他,渗液（量）,干燥 低（10mL/24h）,第四十七页，共50页。,7.伤口的气味,恶臭是伤口感染指针或敷料被大便污染.,揭开某些密封性敷料时也会闻到异味.,第四十八页，共50页。,8.伤口边缘及周围皮肤,伤口边缘的颜色、厚度、内卷状况,伤口周围皮肤的颜色、完整性、弹性，有无色素从容、硬化、水肿、皮炎等。,第四十九页，共50页。,9.,创面疼痛（频率）,无,只在换药时,间断疼痛,持续疼痛,第五十页，共50页。,