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一、睡眠生理学基础二、失眠1.正常睡眠节律及分期2.睡眠生理3.睡眠调节正常睡眠节律及分期正常睡眠节律及分期根据脑电图（EEG）、眼球运动和肌张力变化，睡眠分为：非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep,NREM）特点：全身代谢减慢，总代谢率较入睡前安静状态降低10%-25%，脑血流量减少，循环、呼吸及交感神经系统活动降低，表现为呼吸平稳、心率减慢、血压和体温下降，肌张力降低，无明显眼球运动。快速眼动睡眠（rapid eye movement sleep,REM）特点：大脑活化程度及各项生理指标与清醒状态相似，脑代谢与脑血流量增加，大部分脑区的神经活动增加，EEG表现与清醒时相似。肌张力低，自主神经功能不稳，双眼球往返快速运动。非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep,NREM）1期（入睡期）：EEG上 波减少，节律减慢，低电压活动增多。眼球有较慢浮动，受刺激后易醒。2期（浅睡期）：EEG上出现睡眠纺锤波，眼球浮动基本消失，下颌EMG波幅明显低于清醒状态。3期（中度睡眠期）：EEG慢波增多，波占20%-50%，眼球浮动消失。下颌EMG波幅继续降低。4期（深度睡眠期）：基本与3期相同，EEG 波占50%以上以上。正常睡眠节律及分正常睡眠节律及分期期正常睡眠中，NREM与REM交替出现为一个周期，46个周期/夜。在正常成年人每昼夜睡眠中，REM占20%-25%，NREM占75%-80%。NREM的3、4期主要分布在睡眠前半部睡眠前半部，NREM的1、2期主要分布在睡眠后半部睡眠后半部。因而，早晨易觉醒。年龄对睡眠的影响年龄对睡眠的影响随年龄增长，总睡眠时间总睡眠时间、REM睡眠睡眠及NREM睡眠睡眠4期期比例逐步减少。总睡眠时间REM/NREM比例新生儿16-20h各占50%青春期7-7.5h成年人6.5h左右20%-25%/75%-80%老年人9-10hNREM3、4期渐减少睡眠生理睡眠生理NREMREM皮质神经元同步放电皮质神经元不同步放电脑血流量减少脑血流量增加基础代谢率下降基础代谢率增加副交感占优势，心率血压降低、呼吸深而慢，瞳孔缩小，胃液分泌增多。交感占优势，血压高、心率快，瞳孔扩大。（心肌梗死、哮喘、卒中多发）利于生长发育、体力恢复促进学习记忆、精力恢复3、4期唤醒后不能回忆梦境或仅能回忆片断唤醒后能回忆起梦境睡眠调节睡眠调节 不存在独立的睡眠中枢，但脑干内有些相互连接 的系统彼此间活化或抑制，可产生睡眠或觉醒。5-HE对睡眠调节至关重要；注：阻止注：阻止5-HE的合成或毁损富含的合成或毁损富含5-HE的核团可使睡眠时间减少；的核团可使睡眠时间减少；给动物注射大量酪氨酸（给动物注射大量酪氨酸（5-HE前体）能缩短睡眠潜伏期和减少夜间前体）能缩短睡眠潜伏期和减少夜间觉醒次数。觉醒次数。富含去甲肾上腺素的神经元（蓝斑）对控制正常睡眠也重要作用；注：增加该类神经元放电的药物可明显减少注：增加该类神经元放电的药物可明显减少REM的时间及增加觉醒的时间及增加觉醒次数。次数。睡眠调节睡眠调节Ach与REM的发生有关；注：动物实验将注：动物实验将M-Ach的激动剂注射到脑桥网状结构神经元的激动剂注射到脑桥网状结构神经元中，动物可由觉醒转为中，动物可由觉醒转为REM；AD患者的前脑底部患者的前脑底部Ach神经元神经元减少，此类患者常有减少，此类患者常有REM和慢波睡眠的减少。和慢波睡眠的减少。松果体分泌的褪黑素与睡眠有关；注：光线抑制褪黑素分泌，白天血中褪黑素水平低，夜间水注：光线抑制褪黑素分泌，白天血中褪黑素水平低，夜间水平高，促进睡眠。平高，促进睡眠。多巴胺有觉醒效应；注：凡能增加脑内注：凡能增加脑内DA含量的药物可产生觉醒作用；含量的药物可产生觉醒作用；DA的阻的阻滞剂（如：吩噻嗪）能增加睡眠。滞剂（如：吩噻嗪）能增加睡眠。神经肽类也参与睡眠调节。睡眠障碍（dyssomnia,sleep disorders）：是睡眠的数量、质量或时间发生紊乱。分类分类病因病因疾病举例疾病举例1.1.内源性睡眠疾病内源性睡眠疾病机体内在病因机体内在病因发作性睡病、发作性睡病、OSASOSAS、不安腿综合征、不安腿综合征2.2.外源性睡眠疾病外源性睡眠疾病外部因素外部因素如酒精或睡眠习惯改变引起如酒精或睡眠习惯改变引起3.3.昼夜节律睡眠疾病昼夜节律睡眠疾病生物钟紊乱生物钟紊乱如乘飞机引起的时差反应（如乘飞机引起的时差反应（jet leg）4.4.异态睡眠异态睡眠睡行症、睡惊症睡行症、睡惊症5.5.其他其他由于精神的、神经的或心肺疾病引起的睡眠或觉醒紊乱由于精神的、神经的或心肺疾病引起的睡眠或觉醒紊乱睡眠疾病的分类及病因（美国睡眠疾病协会）睡眠疾病的分类及病因（美国睡眠疾病协会）失眠失眠（insomnia）定义：定义：长时间持续睡眠质量不佳，常表述为睡眠时间减少、深度表浅、精神及体力恢复不满意，属于慢性睡眠障碍。失眠可以指入睡困难（起始失眠）、易醒（持续失眠），也可以是患者感觉未得到充足的休息。类类 型型1.病因分类 特发性失眠和继发性失眠2.持续时间分类 短暂失眠、短期失眠及长期失眠3.根据发病机制不同 心理生理性失眠及其他常见的失眠特发性失眠：特发性失眠：正常睡眠机制原发性异常致长期失眠，与心理 因素或躯体疾病无明显关系。继发性失眠：继发性失眠：也称环境性失眠继发于内科或心理疾病，常由于疼痛、焦虑或抑郁等引起，此种失眠多短暂。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。短期失眠：短期失眠：于外界因素引起的紧张状态有关，持续可达持续可达3周周。常见原因为失恋、工作压力、考试或夜班。长期失眠：长期失眠：持续3周以上，1/3-1/2的患者由于某种潜在精神障碍引起，长期饮酒或药物依赖常是第二位原因，其他原因包括关节痛、神经痛及各型头痛、睡眠呼吸暂停或不宁腿综合征。短期失眠：短期失眠：于外界因素引起的紧张状态有关，持续可达持续可达3周周。常见原因为失恋、工作压力、考试或夜班。长期失眠：长期失眠：持续3周以上，1/3-1/2的患者由于某种潜在精神障碍引起，长期饮酒或药物依赖常是第二位原因，其他原因包括关节痛、神经痛及各型头痛、睡眠呼吸暂停或不宁腿综合征。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。短期失眠：短期失眠：于外界因素引起的紧张状态有关，持续可达持续可达3周周。常见原因为失恋、工作压力、考试或夜班。继发性失眠：继发性失眠：也称环境性失眠继发于内科或心理疾病，常由于疼痛、焦虑或抑郁等引起，此种失眠多短暂。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。特发性失眠：特发性失眠：正常睡眠机制原发性异常致长期失眠，与心理 因素或躯体疾病无明显关系。继发性失眠：继发性失眠：也称环境性失眠继发于内科或心理疾病，常由于疼痛、焦虑或抑郁等引起，此种失眠多短暂。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。特发性失眠：特发性失眠：正常睡眠机制原发性异常致长期失眠，与心理 因素或躯体疾病无明显关系。继发性失眠：继发性失眠：也称环境性失眠继发于内科或心理疾病，常由于疼痛、焦虑或抑郁等引起，此种失眠多短暂。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。特发性失眠：特发性失眠：正常睡眠机制原发性异常致长期失眠，与心理 因素或躯体疾病无明显关系。继发性失眠：继发性失眠：也称环境性失眠继发于内科或心理疾病，常由于疼痛、焦虑或抑郁等引起，此种失眠多短暂。短期失眠：短期失眠：于外界因素引起的紧张状态有关，持续可达持续可达3周周。常见原因为失恋、工作压力、考试或夜班。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。特发性失眠：特发性失眠：正常睡眠机制原发性异常致长期失眠，与心理 因素或躯体疾病无明显关系。继发性失眠：继发性失眠：也称环境性失眠继发于内科或心理疾病，常由于疼痛、焦虑或抑郁等引起，此种失眠多短暂。长期失眠：长期失眠：持续3周以上，1/3-1/2的患者由于某种潜在精神障碍引起，长期饮酒或药物依赖常是第二位原因，其他原因包括关节痛、神经痛及各型头痛、睡眠呼吸暂停或不宁腿综合征。短期失眠：短期失眠：于外界因素引起的紧张状态有关，持续可达持续可达3周周。常见原因为失恋、工作压力、考试或夜班。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。长期失眠：长期失眠：持续3周以上，1/3-1/2的患者由于某种潜在精神障碍引起，长期饮酒或药物依赖常是第二位原因，其他原因包括关节痛、神经痛及各型头痛、睡眠呼吸暂停或不宁腿综合征。短期失眠：短期失眠：于外界因素引起的紧张状态有关，持续可达持续可达3周周。常见原因为失恋、工作压力、考试或夜班。继发性失眠：继发性失眠：也称环境性失眠继发于内科或心理疾病，常由于疼痛、焦虑或抑郁等引起，此种失眠多短暂。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。长期失眠：持续长期失眠：持续3周以上周以上，1/3-1/2的患者由于某种潜在精神障碍引起，长期饮酒或药物依赖常是第二位原因，其他原因包括关节痛、神经痛及各型头痛、睡眠呼吸暂停或不宁腿综合征。短期失眠：短期失眠：于外界因素引起的紧张状态有关，持续可达持续可达3周周。常见原因为失恋、工作压力、考试或夜班。继发性失眠：继发性失眠：也称环境性失眠继发于内科或心理疾病，常由于疼痛、焦虑或抑郁等引起，此种失眠多短暂。短暂性失眠：短暂性失眠：突发的情景性紧张，如住院治疗、手术、乘飞机旅行等使睡眠发生障碍，通常仅持续数日持续数日。心理生理性失眠（心理生理性失眠（psychophysiological insomnia）患者过分注意睡眠问题而引起的失眠。常发生于精神创伤、患病或工作挫折时。习得性阻睡联想习得性阻睡联想在发病机制中起主导作用，由于过分关注睡眠问题而不能入睡，产生躯体紧张和习得性阻睡联想，互相强化干扰睡眠。时间越长，关注程度逐渐激烈，加重失眠。其他常见失眠其他常见失眠 包括抑郁障碍相关失眠、焦虑障碍相关失眠、睡眠调节性障碍、主观性失眠、强制入睡性睡眠障碍、意识模糊或谵妄状态。心理生理性失眠（心理生理性失眠（psychophysiological insomnia）患者过分注意睡眠问题而引起的失眠。常发生于精神创伤、患病或工作挫折时。习得性阻睡联想习得性阻睡联想在发病机制中起主导作用，由于过分关注睡眠问题而不能入睡，产生躯体紧张和习得性阻睡联想，互相强化干扰睡眠。时间越长，关注程度逐渐激烈，加重失眠。病病 因因 躯体因素：如关节痛、肌痛、心悸、气短、不安腿综合征等均可导致失眠，OSAS、睡眠-觉醒节律紊乱等能使病人夜间易醒，睡眠质量下降。环境因素及不良睡眠习惯：强光、噪音、过冷、过热、时差等。睡眠时间无规律、午睡或卧床时间长、重体力或脑力活动，饮酒或咖啡。精神心理因素：焦虑、抑郁患者常伴失眠。焦虑患者多为入睡困难或易醒。抑郁患者以清晨早醒为主。药物因素：咖啡碱、麻黄素、氨茶碱等中枢兴奋剂；酒精、苯巴比妥等镇静药物戒断。发病机制发病机制心理生理性失眠：心理生理性失眠：持续存在难以产生睡意的环境和缺乏睡眠相关行为的联想是导致失眠的外在因素。由于失眠与睡眠环境、睡眠时间、睡眠行为刺激的反复联系，产生与睡眠不协调的过度唤醒。起始失眠起始失眠（initial insomnia）：表现为入睡困难常伴焦虑、恐惧或抑郁等情感障碍。持续性失眠持续性失眠（maintenance insomnia）：表现为早醒或易醒，有时可能是抑郁症表现。临临 床床 表表 现现心理生理性失眠心理生理性失眠 青年起病，中年期多见。女性常见。表现为愈不能入睡时愈试图使自己睡着，愈接近睡眠时愈显得兴奋与焦虑。晨起后头脑缺乏清晰感，有程度不等的不适、焦虑、急躁和疲劳，常表现为被动或消极，注意力、警觉性、精力和对食物的关注下降。呈慢性病程，持续十年或数十年。PSG显示睡眠效率降低，睡眠潜伏期和NREM的1期延长，觉醒次数增多，NREM的3，4期缩短。颠倒的首夜效应。抑郁相关性失眠：抑郁相关性失眠：典型的为早醒，也有入睡困难，易醒等。焦虑相关性失眠：焦虑相关性失眠：典型表现为入睡困难或易醒，伴多梦，从梦中惊醒后出现恐惧感，使患者始终担心而无法入睡或不能持续睡眠。睡眠调节性障碍：睡眠调节性障碍：与急性应激、冲突或引起情绪明显波动的环境变化有关的短暂睡眠障碍。通常起病急，主要表现为失眠、常伴焦虑、易激惹等。主观性失眠：主观性失眠：睡眠状态的感知不良。患者坚信自己“失眠”，但PSG显示睡眠时间和睡眠结构正常。可有焦虑、抑郁。临临 床床 表表 现现临临 床床 表表 现现强制入睡性睡眠障碍：强制入睡性睡眠障碍：多发生在儿童。由于照护者不适当地强迫儿童就寝，导致即使应就寝时儿童故意拖延或拒绝上床，采取强制措施时才能较快入睡。入睡相关性障碍：入睡相关性障碍：入睡时需要某些不恰当的相关条件或环境才能诱导入睡。醒后缺乏相关条件不能入睡。药物戒断性及反跳性失眠：药物戒断性及反跳性失眠：酒精、镇静药物戒断可明显增加REM睡眠及做梦次数，病人入睡困难，睡后易醒。意识模糊或谵妄状态：意识模糊或谵妄状态：可发生睡眠完全紊乱，患者昼夜可仅有短时间瞌睡，24小时内睡眠次数量和深度降低，恐惧性幻觉也可影响睡眠。治治 疗疗1.非药物治疗非药物治疗睡眠卫生教育（作息时间规律，睡眠环境舒适，良好的睡眠习惯，避免白天小睡或午睡等。）心理治疗（认知与心理治疗，行为治疗等）时相治疗（多用于治疗睡眠节律失调性睡眠障碍）光照治疗（多用于睡眠节律失调性睡眠障碍，也可治疗年龄相关性睡眠障碍）褪黑素治疗（多用于睡眠节律失调性睡眠障碍，孕妇及抑郁症患者禁用）2.药物治疗药物治疗不同类型失眠的药物选择：不同类型失眠的药物选择：入睡困难：诱导入睡，作用快速的药物，主要是短半 衰期的镇静催眠药，如：唑吡坦、三唑仑、佐匹克隆等。夜间易醒：选择能延长NREM第3、4期睡眠和REM的药物。上半夜易醒者选择短半衰期药物，下半夜易醒者选中或长半衰期药物如：艾司唑仑、硝西泮、氟西泮等。早醒：多见于抑郁症患者，在治疗原发病同时，可选用长或中半衰期镇静催眠药，如：地西泮、艾司唑仑、硝西泮或氯硝西泮。苯二氮卓类（benzodiazepine，BZD）作用机制：非选择性作用于BZD及GABA受体，增强中枢神经系统抑制性神经递质-GABA有关。BZD对各睡眠相均有作用，可缩短睡眠潜伏期，减少夜间睡眠觉醒次数，NREM1期缩短，2期延长，3，4期明显缩短，REM缩短，但周期增多，总REM时间延长。非苯二氮卓类 作用机制：通过选择性地与中枢神经系统GABA受体的结合，增加GABA的传递，抑制神经元激活。包括：唑唑吡坦吡坦、佐匹克隆佐匹克隆、右佐匹克隆右佐匹克隆等。