监理规范表格(装饰用).doc

表A.0.1
总监理工程师任命书
工程名称：0 编号：01
致：0 （建设单位）
兹任命杨金山（注册监理工程师注册号：41004515）为我单位工人路支行室内装饰工程项目总监理工程师，负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）
法定代表人（签章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表A.0.2
工 程 开 工 令
工程名称：0 编号：
致： 0 （施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为 2016年 9 月 日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

表A.0.3
监 理 通 知 单
工程名称：0 编号：
致： 0工人路支行项目（施工项目经理部）
事由：
内容：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

表A.0.4
监 理 报 告
工程名称： 编号：
致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的 （施工部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告
附件：□监理通知单
□工程暂停令
□其他

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份
表A.0.5
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致： 施工项目经理部）
由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表A.0.6
旁 站 记 录
工程名称： 编号：
旁站的关键部位、关键工序

施 工 单 位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表A.0.7
工 程 复 工 令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。
附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表A.0.8
工程款支付证书

工程名称：河南省实验小学空调系统综合节能改造项目工程 编号：003
致： 河南省实验小学
根据施工合同约定，经审核编号为 003 工程款支付报审表扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）壹佰贰拾叁万壹仟陆佰陆拾贰元整小写：￥1231662.00）。
其中：
1. 施工单位申报款为：￥1231662.00
2. 经审核施工单位应得款为：￥1231662.00
3. 本期应扣款为：0元
4. 本期应付款为：￥1231663.00

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.1
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称：中信银行登封支行消防工程 编号：
致： 郑州市晨光建设监理有限公司（项目监理机构）
我方已完成中信银行登封支行消防工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

2015年 10月 2日
审查意见

专业监理工程师（签字）

年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.2
工程开工报审表
工程名称：中信银行登封支行装饰工程 编号：
致： （建设单位）
郑州市晨光建设监理有限公司（项目监理机构）
我方承担的中信银行登封支行装饰 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 2015 年 10 月 5 日开工，请予以审批。
附件：证明文件资料

施工单位（盖章）0

项目经理（签字）

2015年 10 月 5 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.3
工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序），已已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。

附件：证明文件资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.4
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位），具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合计

附件：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度

施工单位（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）

年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附件：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）

年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.6
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：1.工程材料、构配件、设备清单
2.质量证明文件
3.自检结果

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份
表B.0.7
报审、报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我方已完成 工作，经自检合格请予以审查或验收。

附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）

年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份
表B.0.8
分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）

年 月 日
验收意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.9
监理通知回复单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成作，请予以复查。

附件：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.10
单位工程竣工验收报审表
工程名称：中信银行登封支行消防工程 编号：
致： 郑州市晨光建设监理有限公司 （项目监理机构）

我方已按施工合同要求完成中信银行登封支行消防工程 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：1.工程质量验收报告
2.工程功能检验资料

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

2015年 12 月 3 日
预验收意见：

经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.11
工程款支付报审表
工程名称：中信银行郑州万邦物流园小微支行装饰工程 编号：01
致： 郑州市晨光建设监理有限公司 （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成 本工程全部装饰工程 工作，建设单位应在2015年 12 月 10 日前支付工程款共计（大写贰拾万元整）（小写：￥200000.00），请予以核审。

附件：□已完成工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）

2015年 12 月 08 日
审查意见：
1. 施工单位应得款为：￥190000.00
2. 本期应扣款为：￥10000.00（质保金）
3. 本期应付款为：￥190000.00
附件：相应支持性材料

专业监理工程师（签字）

2015年 12 月 08 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

2015年 12 月 08 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式四分，项目监理机构、建设单位各一份，施工单位二份
表B.0.12
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。

附件：□施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）

年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.13
费用索赔报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件：□索赔金额计算
□证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，索赔金额为（大写）
同意/不同意索赔的理由：

附件：□索赔审查报告

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表B.0.14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

根据施工合同 （条款），由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。

附件：1.工程延期依据及工期计算
2.证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
审核意见：
□同意工程临时/最终延期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
表C.0.1
工作联系单
工程名称：河南省实验小学看台、地下车库项目 编号：01
致： 河南省实验小学

事由：本项目开工以来，施工单位项目经理一直未到场履行合同职责，我方多次要求施工单位按合同约定组织项目管理班子，但施工单位一直拖延不办，使得该工程目前一直处于违规施工状态，工程相关资料无法合规报验。
签于此，请贵方督促施工单位尽快安排项目经理到场，按合同约定及相关法律法规的要求履行工作，否则我方将签发工程暂停令，并向建设主管部门报告。

发文单位
负 责 人（签字）

2015年9月7日

表C.0.2
工程变更单
工程名称： 编号：
致：

由于 原因，兹提出 工程变更，请予以审批。

附件：
□变更内容
□变更设计图
□相关会议纪要
□其他
变更提出单位：
负 责 人：

年 月 日
工程量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）
项 目 经 理（签字）

年 月 日

设 计 单位（盖章）
设计负责人（签字）

年 月 日

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日

建设单位（盖章）
负 责 人（签字）

年 月 日
注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份
表C.0.3
索赔意向通知书
工程名称： 编号：
致：

根据施工合同 （条款）约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。

附件：索赔事件资料

提出单位（盖章）
负 责 人（签字）

年 月 日

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