铁路建设项目资料管理规程附表样建议增加表格.doc

表A.0.1 施工组织设计（方案）报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期： 年 月 日
专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日 期： 年 月 日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：
负责人：

日 期： 年 月 日
表A.0.2 测量实施方案报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：测量实施（方案）

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期： 年 月 日
专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日 期： 年 月 日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
表A.0.3 试验实施方案报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：试验实施方案

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期： 年 月 日
专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日 期： 年 月 日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
表A.0.4 分包单位资质报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料。
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位）
工程数量
（单位）
拟分包工程合同额
（万元）
分包工程占总包工程
（%）

合 计

施工单位（章）：

项目负责人：
日 期： 年 月 日
专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日 期： 年 月 日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：

负责人：
日 期： 年 月 日
表A.0.5 主要进场人员报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。
附：人员资格证明复印件。

施工单位（章）：
项目部负责人：
日 期： 年 月 日
序号
姓名
性别
出生 年月
职务/职称
学历
专业
专业 年限
备注

审查结论：

专业监理工程师：

日 期： 年 月 日
表A.0.6 进场施工机械、设备报验表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用

施工单位（章）：
项目部负责人：
日 期： 年 月 日
序号
机械设备 名称
规格 及型号
数量
技术状态
进场日期
使用 工点
备注

审查结论：

专业监理工程师：

日 期： 年 月 日
表A.0.7 进场材料／构配件／设备报验表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
下列原材料／构件／设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。
附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）；
2、出厂检验报告；
3、自检试验报告。

施工单位（章）：
项目负责人：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
名 称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合格证

来源或产地

使用工点及部位

自检情况
取样地点及日期

检查人及检查日期

检查结果

使用日期

监理检验意见

审查结论：

专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
表A.0.8 工程开工／复工申请表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
工程名称（单位、分部）

里程部位

申请开工／复工日期

计划工期

致 （项目监理机构）：
我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
附：1、开工／复工报告；
2、证明文件。

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期： 年 月 日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：

日 期： 年 月 日
建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
表A.0.9 施工现场质量管理检查记录
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
单位工程名称

开工日期

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
项 目
内容
1
开工报告

2
现场质量管理制度

3
质量责任制

4
工程施工质量检验制度

5
施工技术标准

6
施工图现场核对情况

7
地址勘察资料

8
交接桩、施工复测及测量控制网资料

9
施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批

10
主要专业工种操作上岗证书

11
各类人员质量责任登记情况

12
施工监测设备及计量器具设置

13
工程材料、设备管理制度

检查结论：

总监理工程师： 日 期： 年 月 日
表A.0.10 施工复测／测量放样报验表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
根据合同要求，我单位已完成 的施工复测／测量放样工作，清单如下，请予以核验。
附：施工复测／测量放样资料。

工程地点
内 容
备 注

施工单位（章）：
测量人：
审核人：
技术负责人：
日 期： 年 月 日

审查结论：

专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
表A.0.11 工程质量事故报告单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：
1、事故经过及原因简要说明（详见附件）：

2、事故性质：
3、预计造成损失
4、应急措施：
5、初步处理意见：
待进行现场调查后，另作详细报告。

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期： 年 月 日

收件人：

日 期： 年 月 日

表A.0.12 旁站监理记录表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
日期

气候

工程地点

旁站监理部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理结束时间

施工情况：

监理情况：

发现问题：

备注：

旁站监理人员：
日 期： 年 月 日
表A.0.13 监理工程师通知单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （施工单位）：
事由：

通知内容：

监理工程师：
日 期： 年 月 日

收件人：
日 期： 年 月 日
表A.0.14 监理工程师通知回复单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
我方接到编号 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。

内容：

施工单位：
负责人：
日 期： 年 月 日
复查意见：

监理工程师：
日 期： 年 月 日
表A.0.15 工程暂停令
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （施工单位）：
由于 的原因，现通知你方必须于
年 月 日 时起对 （工程项
目名称及里程）工程暂停施工。

停工内容：

停工原因：

整改要求：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日

收件人：
日 期 年 月 日
表A.0.16 工程复工令
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （施工单位）：
鉴于 工程暂停令所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对
工程恢复施工。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日

收件人：
日 期： 年 月 日
表A.0.17 工程延期报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
根据合同 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以审查批准
附：1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期： 年 月 日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
表A.0.18 索赔申请表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （项目监理机构）：
根据 合同第 条规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以审查批准。
索赔的详细理由：

索赔金额计算：

附：证明材料

索赔单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
表A.0.19 索赔审批表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 （施工单位）：
根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ），
索赔（大写） ，经我方审核：

□ 不同意索赔。
□ 同意索赔，金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
表A.0.20 变更设计提议表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致 ：
由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

提议单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
设计单位意见：

设计单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
施工单位意见：

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期： 年 月 日
项目监理机构意见
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
建设单位意见：
建设单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
表A.0.21 监理日志（记）式样

（工程项目名称）

监理日志（记）

标段名称：
工程名称：
施工里程：
施工单位：
监理单位：

开工日期： 年 月 日
竣工日期： 年 月 日

第 册共 册）
监 理 日 志（记）
第 页共 页
记 录
备 注

记录人
附录B 设计技术交底及交接桩用表
表B.0.1 设计技术交底记录
编号:
工程项目名称

施工合同段

施工单位

交底日期
年 月 日
共 页第 页
交底内容及要点:

参加交底单位
负责人签字
建设单位(章)
建设单位:

设计单位:

施工单位:

监理单位:

其他单位:

表B.0.2 交接桩记录
编号：
工程项目名称

施工合同段

施工单位

交接桩日期
年 月 日
交接桩里程范围

附件:1.
2.

问题及解决:

建设单位(章): 设计单位(章):
负责人(签字): 负责人(签字):

施工单位(章): 监理单位(章):
负责人(签字): 负责人(签字):

表C.0.1 打入桩施工记录 编号：
工程（标段）
名称

施工单位

单位工程

桩顶设计高程

里程及
工点部位

桩机类型

桩的规格

桩设计桩长

桩号
打桩日期
节数
桩入土每米锤击次数（击）
最后阶段
倾斜度
最后桩顶高程
（m）
桩位
偏差
（mm）
接桩时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
送桩
锤击数
落锤高度
（m）
平均
贯入度
（cm/10击）
设计值
（%）
实际值
（%）

作业人：
记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日

表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录 编号：
工程（标段）名称

施工单位

钻机类型及编号

单位工程

钻孔起讫时间

钻头类型及直径

部位

桩号

设计桩顶高程（m）

转盘顶高程（m）

桩径（m）

设计孔深（m）

设计孔底高程（m）

护筒顶高程（m）

月 日
时间
工作内容
钻压（t）
转速
（r/min）
钻杆长度（m）
钻进（m）
孔底高程（m）
地质情况
泥浆比重
作业人
记录人
起
止
小计
编号
本次
累计
本次
累计

换钻头记录：第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期：
第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期：
第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期：
清 孔 记 录 记录人： 日期：
开始清孔时间

清孔结束时间

清孔方式

注入泥浆比重

清孔结束泥浆比重

清孔后孔径

清孔前孔底高程

清空后孔底高程

清孔后沉渣厚度

专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录 编号：
工程（标段）名称

施工单位

单位工程

梁 号
浇注日期

张拉日期

张拉时混凝土强度

张拉时混凝土弹性模量
锚具、夹具厂家

锚具、夹具型号

试验情况

环境温度（℃）
校验记录
左端
（大里程端）
千斤顶编号： 校验日期：
油表编号： 校验日期：
右端
（小里程端）
千斤顶编号： 校验日期：
油表编号： 校验日期：
张拉顺序
钢束编号
初始应力
（MPa）
控制应力

（MPa）
测 量 刚 出 伸 长 （mm）
偏差（%）
钢绞线回缩（mm）
初始应力
控制应力
预/初张拉伸长值
预/初张拉至终张拉的伸长值
刚束总伸长值
计算伸长值
应力值/
油表值
应力值/
油表值
活塞伸出量
夹片外露
活塞伸出量
夹片外露
左A
右C
左E
右G
左B
右D
左F
右H

左
右
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

滑丝断丝情况

预制梁体弹性上拱（mm）
张拉操作人
端别
开油泵人
测量人
左端

右端

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
表C.0.5 预应力混凝土连续梁张拉记录 编号：
工程（标段）名称

施工单位

单位工程

里程

桥名

梁型

部位量

浇注日期

张拉日期

张拉时混凝土强度

张拉时混凝土弹性模量

钢束方向

锚具、夹具厂家

锚具、夹具型号

试验情况

环境温度（℃）

校验记录
左端
（大里程端）
千斤顶编号： 校验日期：
油表编号： 校验日期：
右端
（小里程端）
千斤顶编号： 校验日期：
油表编号： 校验日期：
张拉顺序
钢束编号
锚下控制张拉力
（KN）
项目
张拉阶段
理论伸长值
ΔL（mm）
实际伸长值
ΔL'（mm）
伸长值差
ΔL''=ΔL'-ΔL（mm）
伸长率偏差
Δ=(ΔL''/ΔL)
%
内缩量
（mm）
初读数
20%
第一行行程
40%
第二行行程
100%

油表读数

伸长值

油表读数

伸长值

油表读数

伸长值

油表读数

伸长值

油表读数

伸长值

油表读数

伸长值

滑丝断丝情况

开油泵人

测量人

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日
表C.0.8 粉体喷射搅拌桩施工记录 编号：
工程（标段）名称

施工单位

单位工程

里程及部位

布桩形式

施工日期

设备名称及型号

设计桩径

水泥品种牌号

桩号
起止时间
钻进速度
地面高程（m）
设计桩底高程（m）
设计桩底高程
（m）
设计桩长（m）
施工桩长（m）
成桩直径（m）
喷射压力（MPa）
水泥用量（m³）
持力层作用电流（A）
作业人

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日
表C.0.9 浆体喷射搅拌桩施工记录 编号：
工程（标段）名称

施工单位

单位工程

里程及部位

布桩形式

施工日期

设备名称及型号

设计桩径

水泥浆施工配合比

桩号
起止时间
钻进速度
地面高程（m）
设计桩底高程（m）
设计桩底高程
（m）
设计桩长（m）
施工桩长（m）
成桩直径（m）
喷射压力（MPa）
水泥浆用量（m³）
持力层作用电流（A）
作业人

记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日
表C.0.10 高压旋喷桩施工记录 编号：
工程（标段）名称

施工单位

单位工程

里程及部位

布桩形式

施工日期

设备名称及型号

设计桩径

水泥浆施工配合比

桩号
起止时间
地面高程
（m）
设计桩底高程（m）
施工桩底高程（m）
设计桩长（m）
施工桩长（m）
成桩直径（m）
旋转速度
（r/s）
提升速度（m/s）
喷浆压力（MPa）
设计喷浆量
（m³）
实际喷浆量
（m³）
作业人