健康教育记录表(全套).doc

通 知
村居民：
为了更好地开展社区卫生服务，增强居民的健康意识，及时发现居民中的慢性疾病，树立健康的生活理念，提高居民的健康水平。我中心决定在您村（社区）举办 活动，现通知如下：
时 间：
地 点：
讲座内容：
授 课 人：
参加人员：

社区卫生服务中心（卫生院）
年 月 日

***社区卫生服务中心（卫生院）
健康教育活动签到表
时 间：
地 点：
形 式：
内 容：
参加人员：
姓 名
联系电话
姓 名
联系电话

***社区卫生服务中心（卫生院）
健康教育活动签到表
时 间：
地 点：
形 式：
内 容：
参加人员：
姓 名
姓 名
姓 名
姓 名

***社区卫生服务中心（卫生院）
健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
组 织 者：
活动主题：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：

活动总结评价：

活 动 现 场

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料
填表人（签字）： 负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日
*社区卫生服务中心（卫生院）
2015年健康教育宣传日、咨询活动目录
序 号
时 间
地 点
咨询内容
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

***社区卫生服务中心（卫生院）
2015年健康教育讲座活动目录
序 号
时 间
地 点
讲座内容
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

***社区卫生服务中心（卫生院）
2015年健康教育宣传栏内容更换记录表（一）
期 数
更换日期
宣传栏资料内容
第一期

第二期

第三期

第四期

第五期

第六期

第七期

第八期

第九期

第十期

第十一期

第十二期

***社区卫生服务中心（卫生院）
2015年健康教育宣传栏内容更换记录表（二）
期 数
更换日期
宣传栏资料内容
第一期

第二期

第三期

第四期

第五期

第六期

第七期

第八期

第九期

第十期

第十一期

第十二期

***社区卫生服务中心（卫生院）
健康教育宣传栏使用记录表
主办单位

设置位置

期 数
第 期（共 张）
出刊日期

主要内容

照 片 或 底 稿

***社区卫生服务中心（卫生院）
健康教育宣传栏出刊记录表
2015年第一期 出刊日期：2015年 月 日
主要内容：
社区
位置
照 片

***社区卫生服务中心（卫生院）
学校/幼儿园健康教育督导表

督导时间

被督导单位

督导人员

督导内容：
1.学校健康教育有组织，有制度，有工作计划、总结，有专（兼）职人员负责；
2.设立健康教育宣传栏，定期更换宣传栏内容；
3.开展健康教育课；
4.开展健康教育主题活动，如开展心理健康、控制吸烟、保护环境、远离毒品、预防艾滋病及其它传染病、防止意外伤害和“爱眼日”、“爱牙日”等；
5.开展健康促进学校创建活动。
督导意见和建议：

被督导单位签字（盖章）
***社区卫生服务中心（卫生院）
健康教育印刷材料目录
序 号
材料名称
数 量
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

***社区卫生服务中心（卫生院）
健康教育资料领取登记表 2015年
日期
团 队/
单 位/
村 居
资料内容
数量
领取人

***社区卫生服务中心（卫生院）
音像材料目录3-1
序号
音像材料名称
音像材料图片
1
高血压防治

2
糖尿病防治

3
老年人
起居饮食

***社区卫生服务中心（卫生院）
音像材料目录3-2
序号
音像材料名称
音像材料图片
4
老年人
哮喘防治

5
腰椎间盘
突出症防治

6
艾滋病
离我有多近

***社区卫生服务中心（卫生院）
音像材料目录3-3
序号
音像材料名称
音像材料图片
7
多媒体实时播放

***社区卫生服务中心（卫生院）
音像材料播放3-1
序号
播放材料名称
播放现场
1
高血压防治

2
糖尿病防治

3
老年人
起居饮食

***社区卫生服务中心（卫生院）
音像材料播放3-2
序号
播放材料名称
播放现场
4
老年人
哮喘防治

5
腰椎间盘
突出症防治

6
艾滋病
离我有多近

***社区卫生服务中心（卫生院）
音像材料播放3-3
序号
播放材料名称
播放现场
7
多媒体实时播放

***社区卫生服务中心（卫生院）
健康教育影像播放记录表
播放时间：
播放地点： 大厅
播放形式： DVD播放机
主办单位：
受众人群类别：
播放主题：
现场播放图片：

记录人： 记录时间：2015年 月 日
***社区卫生服务中心（卫生院）
下村随访情况记录表
随访时间：
随访地点：
随访对象：老年人和慢病患者
组 织 者：
随访医生：
随访人数：
发放健康资料种类及数量：
随访小结：
活 动 现 场

备注：
填表人（签字）： 负责人（签字）：
填表时间： 年 月 日