急性心力衰竭的急诊处理策略和流程.ppt

急性心力衰竭的急诊处理策略和流程2021/3/29星期一1概述概述急性心力衰竭（急性心力衰竭（,AHF,AHF）是指继发于心脏功能异常）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高。肽水平的升高。既可以是急性起病，也可以表现为慢性心衰急性既可以是急性起病，也可以表现为慢性心衰急性失代偿（失代偿（ADHFADHF），其中后者更为多见，占），其中后者更为多见，占70708080临床上最为常见的临床上最为常见的AHFAHF是急性左心衰，急性右心是急性左心衰，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势衰虽较少见，但近年有增加的趋势AHFAHF为常见急症，为常见急症，5 5年病死率年病死率60%60%，多在急诊科首，多在急诊科首诊和救治。诊和救治。2021/3/29星期一2AHF的病因和诱发因素的病因和诱发因素新发新发AHFAHF最常见的病因包括由急性缺血、感染和最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。膜功能不全和急性心包压塞。ADHFADHF可以无诱因，可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，常见但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，常见病因和诱发因素见表病因和诱发因素见表1 1。2021/3/29星期一32021/3/29星期一4AHF的初始评估和处理流程的初始评估和处理流程AHFAHF的临床表现：以肺淤血、体循环淤血以及的临床表现：以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征组织器官低灌注为特征的各种症状、体征肺循环淤血的症状和体征肺循环淤血的症状和体征体循环淤血的症状和体征体循环淤血的症状和体征低灌注的临床表现低灌注的临床表现心源性休克和呼吸衰竭心源性休克和呼吸衰竭四肢皮肤湿冷、少尿尿量0.5ml（kgh）、意识模糊2021/3/29星期一5AHF的初始评估与处置的初始评估与处置从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持是呼吸支持尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCUICU的大中型医院的大中型医院到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持要时进行循环和（或）呼吸支持迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理院前阶段的院前阶段的AHF，首要的是紧急评估循环和呼吸状，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予适当的生命支持。态，并给予适当的生命支持。2021/3/29星期一6流流 程程2021/3/29星期一7AHF的诊断的诊断仔细询问仔细询问AHFAHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素全面评估淤血和（或）低灌注的表现。全面评估淤血和（或）低灌注的表现。常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断（有条件者最好行床旁即时检验常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断（有条件者最好行床旁即时检验POCTPOCT）常规进行肌钙蛋白常规进行肌钙蛋白I IT T（cTnIcTnIT T）等生物学标记物、心电图、胸部）等生物学标记物、心电图、胸部线或者线或者CTCT检查检查尽早（尽早（4848内）行超声心动图检查以及急诊超声检查（内）行超声心动图检查以及急诊超声检查（B B线），明确线），明确AHFAHF诊断诊断常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，酶、胆红素，-二聚体，二聚体，T3T3、T4T4、TSHTSH等）与动脉血气分析，综合评估等）与动脉血气分析，综合评估病情。病情。对于对于BNPBNP或者其前体：敏感性较高、阴性预测值突出。小于或者其前体：敏感性较高、阴性预测值突出。小于100100和和300300基基本可排除本可排除AHF AHF 2021/3/29星期一8AHF的分型与分级的分型与分级AHFAHF的的“冷暖湿干冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用。应，便于快速应用。基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施定治疗措施根据是否存在淤血和周围组织第灌注的临床表现将根据是否存在淤血和周围组织第灌注的临床表现将AHFAHF快快速分为四型，其中暖而湿最为常见。速分为四型，其中暖而湿最为常见。分级：分级：AMIAMI和和KillipKillip分级分级2021/3/29星期一9AHF的监测的监测应用无创方法严密监测应用无创方法严密监测AHFAHF患者的心率和心律、呼吸频率、患者的心率和心律、呼吸频率、SpOSpO2 2和血压和血压控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据状态、淤血证据监测肾功能和电解质监测肾功能和电解质血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测监测(动脉内测压、肺动脉导管、动脉内测压、肺动脉导管、piccopicco等）等）中心静脉压不作为常规监测：影响因素较多、难以预测中心静脉压不作为常规监测：影响因素较多、难以预测液体反应性。液体反应性。2021/3/29星期一10一般处理一般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位下肢下垂，保持此体位101020 min20 min后，可使肺血后，可使肺血容量降低约容量降低约2525（单纯坐位而下肢不下垂收益不（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）大）2021/3/29星期一12氧疗与通气支持氧疗与通气支持氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaOSaO2 29090或或POPO2 260 mm Hg60 mm Hg）的患者）的患者当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（尽早使用无创正压通气（NIPPVNIPPV）经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍、呼吸节律明经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍、呼吸节律明显减慢或者减弱、显减慢或者减弱、PaCO2PaCO2进行性升高）、或者不能耐受进行性升高）、或者不能耐受NIPPVNIPPV或是存在或是存在NIPPVNIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气创机械通气高流量鼻导管给氧（高流量鼻导管给氧（NHFONHFO）较）较NIPPVNIPPV有更高的舒适度和耐有更高的舒适度和耐受性。受性。对于非低氧的对于非低氧的AHFAHF患者，可以不常规给氧。患者，可以不常规给氧。2021/3/29星期一13心源性休克的救治心源性休克的救治对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查对于对于ACSACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2 h2 h内）行冠脉造影，内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建以期对冠脉行血运重建无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在151530 min30 min给予生理给予生理盐水或平衡盐溶液盐水或平衡盐溶液200 mL200 mL静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者者存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素并最好监测动脉内血压。甲肾上腺素并最好监测动脉内血压。对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABPIABP）根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持持(ECMO)(ECMO)以治疗难治性心源性休克以治疗难治性心源性休克2021/3/29星期一14药物治疗药物治疗AHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型。关于利尿剂：关于利尿剂：有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂；有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂；袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物；应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等2021/3/29星期一15药物治疗药物治疗关于血管扩张剂：关于血管扩张剂：血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF特别有效；SBP90 mm Hg或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂；血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关；有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用2021/3/29星期一16药物治疗药物治疗关于正性肌力药物：关于正性肌力药物：静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者其他：其他：不推荐常规使用吗啡；对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化；先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子肝素（LMWH），以降低深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞危险；控制房颤（AF）心室率，洋地黄和（或）受体阻滞剂是一线选择；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮；AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。高血压导致的速发型肺水肿患者需要积极的扩血管和降压治疗。2021/3/29星期一17药物治疗药物治疗常用药物常用药物：利尿剂：利尿剂：呋塞米、布美他尼和托拉塞米，多首选iv.速尿5min起效、3060min达到高峰，作用持续2小时。单次给药和持续输注无差异。静脉给药应大于或者等于口服维持剂量。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素受体拮抗剂，具有排水不排钠的特点。应注意利尿剂可能发生低容量、休克和电解质紊乱。2021/3/29星期一18常用药物：正性肌力药物：正性肌力药物：多巴胺：可引起低氧血症、应监测SPO2多巴酚丁胺:对急重症患者，药物反应个体差异较大、老年患者的效果显著下降。正在使用B-受体阻滞剂的患者不宜使用二者。左西孟坦：新型钙增敏剂，与TnC结合，增加心肌收缩力不增加心肌耗氧量。一旦出现快速心律失常应立即停药。2021/3/29星期一19常用药物：血管扩张剂：血管扩张剂：硝酸甘油静脉点滴式泵入。乌拉地尔：阻断突触后a1受体、减低外周交感神经张力、对心率无明显影响。奈西立肽、新活素：是重组人BNP，具有降低前后负荷而无直接正型肌力作用。2021/3/29星期一202021/3/29星期一21谢谢您的聆听THANKYOUFORYOURWATCH参考文献：中国急性心力衰竭急诊临床实践指南.中华急诊医学杂志.2017.26(12):1347-13572021/3/29星期一22