抗生素的临床合理应用课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物合理应用,版）,高建中,1,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）,用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）,用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）,细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测成果怎样）,用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）,静脉用药还是口服治疗？（药物的生物运用度）,药物能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）,药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）,病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）,没有更廉价但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）,用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）,会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）,会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,2,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验成果选用抗菌药物,3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定,3,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性成果,治疗反应,阴性成果,+,调整方案,感染部位,基础疾病,发病状况,发病场所,既往抗菌药用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,4,目前临床抗生素存在问题,普遍、大量、长时间、不规范地防止性使用抗菌药物，药物资源挥霍巨大,不重视、不理解抗生素药物的药动学/药效学，随意制定给药剂量、途径、分派方案和疗程，使诸多抗菌药物没有发挥应有的作用,抗菌药物滥用，不仅是导致医药费用增长的重要原因，同步还可引起大量耐药菌产生，对社会导致危害,5,青霉素,400,万u,bid,青霉素,200,万,u,q6h,头孢呋辛,1.5g,Bid/3.0g,qd,头孢呋辛,1.5g,q8h,头孢噻肟钠,2.0g,Bid,头孢噻肟钠,2.0g,q8h,头孢拉定,6.0g,qd/3.0,Bid,头孢拉定,2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知局限性：,多种药物的特性,规范用药的重要性,假如医生完全规范给药，实际上有阻力：,导致护士的工作量增长,门急诊的病人顺应性差,6,以彻底清除病原菌为治疗基本目的。,药代动力学（PK）和药效学（PD）一般作为预测病原菌清除和确定及选择抗生素的最佳措施。,通过PK/PD参数来调整处方以到达最大临床治疗效果和减少耐药菌株的出现和发展。,合理的抗生素处方,7,抗菌药药效动力学有关参数,MIC:克制细菌生长的最低药物浓度。,TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间,24hrAUC:24小时浓度时间曲线下面积,24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值,峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,8,浓度依赖的抗菌药,指在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性越强。抗生素后效应长，重要参数为24-hr AUC/MIC 或Peak/MIC,如氨基甙类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等,时间依赖的抗菌药,药物浓度在一定范围内与其杀菌活性有关，杀菌率在低倍MIC时即已饱和(一般45MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增长，重要参数为TMIC，如-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素等。,抗生素的,PK/PD,分类,9,1.对于时间依赖的抗菌药，合适增长给药次数或缩短给药间隔（假如也许的话），有时可使处在中介的细菌变为敏感；,2.对于浓度依赖的抗菌药，合适增长给药量（假如也许的话），可提高治疗效果。,PK/PD,理论的指导意义,10,不规范的给药方式给临床带来的危害,11,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值,细菌不能彻底清除1,也许有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256,2Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27,12,细菌学治疗失败：,临床的症状与体症消退缓慢,临床治疗失败的危险性,增长临床并发症的危险,耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌,耐药菌,不规范的给药方式意味着,局限性量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-局限性量抗生素治疗的成果,TMICMIC40-50%,15,疗效的评价与方案调整,方案实行72h后评估其疗效，不适宜过早或频繁变更,疗效不好，应从选药、剂量、配伍、措施、组织浓度等方面考虑，进行调整,16,治疗无效的原因和对策,存在需要引流的感染灶,药物未能覆盖病原菌 在培养和药敏试验上再下功夫；必要时扩大抗菌谱,力度不够 使用单一-内酰胺类者，加用氨基糖苷类或喹诺酮类,原已使用两类抗菌药者，可增长-内酰胺类用药次数，或增长氨基糖苷类用量,17,原有药物不能有效进入感染组织,根据感染组织特点另选抗生素,病原菌尤其耐药,根据耐药特点另定方案,存在特殊病原微生物（如真菌）,根据病原微生物调整用药方案,18,抗菌药物防止性应用的基本原则,外科防止性应用抗生素的指征,*易感原因多,*手术创伤大，时间长,*术中污染重,19,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数,SSI,病原菌、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,外科防止用抗生素的选择,20,二、临床常用抗菌药物,-内酰胺类抗生素,氨基糖苷类,大环内酯类,喹诺酮类药物,其他抗菌药物,21,一、,内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素系指化学构造式中具有内酰胺环的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低、临床效果好的特点。侧链的变化形成许多不一样抗菌谱和抗菌作用以及不一样临床药理学特性的抗生素。这一类抗生素中品种不少，但细菌的耐药性问题也日益严重。,22,23,(,一,),青霉素类,特点：杀菌、低毒、广谱、价廉,繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有很好的克制作用。,因其作用机制在于克制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细胞无细胞壁，故对人的毒副反应小。,较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克，为防止药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。,易被-内酰胺酶所水解、灭活。,对静止期细菌几无克制作用，一般不适宜与抑菌剂合用,24,青霉素类,抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项,25,青霉素类抗生素的重要不良反应,重要不良反应,过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等,惊厥：大剂量（万-2500万u/日）滴注时也许发生,血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少,肝功能异常，大剂量青霉素也许引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多见,肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎,赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，体现为发冷、发热、头痛、心动过速、局部病变加重,口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应,药物互相作用,与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长,26,青霉素类过敏性休克的急救和防止,青霉素类过敏性休克的急救原则和措施,分秒必争、就地急救,皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml,迅速准备静脉输液,可反复给肾上腺素,静脉注射氢化可的松50-100mg或地塞米松,其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难，必要时行气管切开术,青霉素过敏性休克的防止,问询病史、青霉素过敏者禁用,一定要做皮试,应在有急救条件下注射青霉素,27,(,二,),头孢菌素,头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，与青霉素相比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、毒性低，过敏反应少等长处，在抗感染治疗中占有十分重要的地位。,28,头孢菌素抗生素的分类,按发明年代先后和抗菌性能分类,第四代,第三代,第二代,第一代,第五代,29,临床常用头孢类抗生素,一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢拉定,头孢唑林、头孢羟氨苄,二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢美唑,头孢克洛、头孢丙烯,三代头孢菌素：头孢他定、头孢噻肟,头孢曲松、头孢哌酮、,四代头孢菌素：头孢吡肟 头孢匹罗,五代头孢菌素：头孢洛林酯,30,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,头孢菌素分类,抗菌活性,对,-,内酰胺酶的稳定性,对,G,+,菌,对,G,菌,金葡菌,G,杆菌,第,1,代,+,+,+,+,第,2,代,+,+,+,+,第,3,代,+,+,+,+*,第,4,代,+,+*,+,+,*,部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,31,头孢类,抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项,32,头孢类抗生素的重要不良反应,过敏反应：皮疹、荨麻疹,消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重感染（尤以第二、三代头孢多见）,肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升高,血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、Coombs试验阳性等，有的品种如头孢哌酮，头孢噻肟也许出现凝血酶原时间，出血时间延长,有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，如肌酐升高，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿,局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等,33,过敏反应,(,头孢菌素皮试问题,),假如药物阐明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须做；假如药物阐明书上未明确规定，则需根据患者与否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑与否进行皮肤过敏试验。,必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液替代，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验(R1取代基侧链是重要抗原决定簇)。皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为300500g/mL，注射量为0.1mL。,34,过敏反应,(,头孢菌素皮试问题,),头孢菌素与青霉素类存在部分交叉过敏性，概率在315，若患者此前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，予以头孢菌素。其中青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，尤其三、四代头孢更为安全。,临床使用头孢类，必须仔细问询病人药物过敏史，不管与否进行皮试，或皮试阴性，在初次使用后的0.51 h内应严密观测，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，按规范使用药物出现的过敏反应不是医务人员的责任，但发生后处理不妥或没有对应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。,35,肾功能减退患者,多数头孢重要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应合适调整剂量。,选择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同步排出的药物，用原治疗量或剂量略减：头孢哌酮、头孢曲松,选择重要经肾排泄，但药物自身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，但剂量需合适调整：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用也许加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能,36,1.什么是老式机械按键设计？,老式的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的开关按键来实现功能的一种设计方式。,老式机械按键设计要点：,1.合理的选择按键的类型，尽量选择平头类的按键，以防按键下陷。,2.开关按键和塑胶按键设计间隙提议留0.050.1mm，以防按键死键。,3.要考虑成型工艺，合理计算累积公差，以防按键手感不良。,老式机械按键构造层图：,按键,开关键,PCBA,戒酒硫样反应,临床报道使用头孢类药物期间，饮酒或者使用品有乙醇的制品发生的戒酒硫样反应，亦称双硫仑样反应。临床体现：头痛，呼吸困难，视物模糊，面部潮红，精神错乱，昏迷、休克等，误诊，急救不及时易导致死亡。,机制：因该类药物可克制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚而导致中毒。,38,戒酒硫样反应,目前，有研究认为，发生此反应与药物中具有的甲硫四氮唑侧链有关，含此构造的药物有头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多，头孢美唑，拉氧头孢等等。,医护人员应当提醒患者，使用头孢类，硝基咪唑类药物，7日之内不能饮酒及使用品有乙醇的制品。,39,-内酰胺酶克制剂与含酶克制剂的复合抗生素,-内酰胺酶克制剂包括他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸；,他唑巴坦的抑酶作用最强，另一方面为克拉维酸和舒巴坦；,舒巴坦和他唑巴坦可渗透脑脊液；,-内酰胺酶克制剂与青霉素类和头孢菌素合用，可保护-内酰胺类药物不被酶破坏(水解)，起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。,40,多种酶克制剂复方制剂的比较,氨苄西林,-,舒巴坦,阿莫西林,-,克拉维酸,替卡西林,-,克拉维酸,头孢哌酮,-,舒巴坦,哌拉西林,-,他唑巴坦,肠杆菌科,+,+,+,+,+,铜绿、沙雷菌,+,+,+,不动杆菌,+,+,肠球菌,+,+,+,+,嗜麦芽窄食单胞菌,+,+,+,中枢感染,+,+,41,碳青酶烯类抗生素,中文名 英文名 缩写 商品名,亚胺培南,/,西司他汀,Imipenem/cilastatin IPM/CST,泰能,美洛培南,Meropenam MPM,美平,帕尼培南,/,倍他米隆,Penipenam/BML PPM/BML,42,应用碳青酶烯类的注意事项同类抗生素中比较）,-内酰胺类过敏者慎用,使用泰能不应超过6天，以免发生中枢神经系统毒性、二重感染，尤其是真菌感染,因有中枢及肾毒性，单次剂量为0.5-1g,不应超过1.5g；每日剂量一般为2g，不应超过3g，已知肾功能障碍者应按规定调整剂量,使用时应注意菌群变化，对在用药中出现嗜麦芽窄食单孢菌以及产金属酶细菌的继发感染的患者应及时更换对原发致病菌和嗜麦芽窄食单孢菌均有效的抗菌药物，如舒谱深、左氧沙星，特美汀或联用,肾衰患者应调整剂量,43,碳青霉烯类,抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项,44,注意事项,不适宜用于治疗轻症感染，更不可作为防止用药；,所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者防止应用本类药物；,中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观测抽搐等严重不良反应,肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药；,碳青霉烯类会减少丙戊酸的血药浓度，应两者防止合用。,45,二、喹诺酮类,共同特点：,抗菌谱广，尤其对,革兰阴性杆菌,活性强；,体内分布广，在多数组织体液中药物浓度好于血药浓度，可达有效抑菌或杀菌水平；,细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；,半衰期长,，浓度依赖型，可,一天一次,给药；,多数品种有口服及注射剂，可进行序贯治疗。,46,氟喹诺酮类重要治疗范围,1,、,泌尿生殖感染,：单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。,2,、,肠道感染,：包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。,3,、,伤寒及其他沙门菌属感染,。,4,、,呼吸系统感染,。,5,、骨骼系统感染：包括,G,杆菌骨髓炎或关节炎。,6,、,G,菌,所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。,7,、性传播疾病。,47,喹诺酮分类及特性简表,第一代 第二代第三代 第四代,代表药 萘啶酸 吡哌酸 氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星 吉米沙星,抗菌谱 只对大肠杆菌 对肠杆菌 对肠杆菌科 对肺链、非经典,痢疾杆菌、克 科作用增 具强大抗菌 病原体、厌氧菌,雷伯杆菌、少 强，对铜 活性，对铜绿、的作用明显增强,部分变形杆菌 绿作用差不动作用增强,48,喹诺酮类,抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项,49,喹诺酮类常见的不良反应,胃肠道反应,腹泻、软便,恶心,神经系统反应,睡眠失常，失眠,头痛,惊厥,皮疹,50,喹诺酮类也许发生的偶见不良反应,骨关节病动物试验证明，小儿禁用,脚根炎,光敏反应,精神异常,幻觉,QT延长,低血糖症,溶血性尿毒综合症,溶血,肾功能障碍,肝功能障碍,凝血紊乱,急性肝坏死,51,三、大环内酯类抗生素,天然品种,（第一代）,半合成新红霉素衍生物,（第二代）,14,元环,红霉素,克拉霉素,罗红霉素,氟红霉素,地红霉素,15,元环,阿奇霉素,16,元环,柱晶白霉素,罗他霉素,麦迪霉素,欧美卡霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,52,药物特点,1.抗菌谱与青霉素相似；,2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；,3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；,4.对细菌生物膜有克制与破坏作用；,5.是小区肺炎的第一选择；,6.红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不适宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;,53,大环内酯类抗菌素的合理应用,一般仅合用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。,防止与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，也许发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）。,孕妇和或有肝病者不适宜选用本类酯化物。,54,大环内酯类类,抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项,55,大环内酯类抗生素的重要不良反应,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部不适等，以红霉素最为明显，新14、15及16元大环内酯类胃肠道反应比红霉素明显减少。,偶见肠道菌丛变化、伪膜性肠炎。,过敏反应：皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多等,局部反应：肌注会引起剧痛、局部硬结甚至坏死，静脉给药可引起静脉炎,可引起肝功能异常，转氨酶、胆红素升高、偶见黄疸,56,四、氨基糖苷类,品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、,依替米星、异帕米星、链霉素等。,作用特点：,口服吸取差，肌注吸取好，大部分以原形由肾脏排泄；,水溶性好，在多数组织中的浓度低于血药浓度，但尿药浓度极高；,属静止期杀菌剂，与-内酰胺类联合呈协同作用；,对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；,对葡萄球菌有一定作用，但对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；,具有抗生素后效应（PAE），属浓度依赖型抗菌药物，减少给药次数合适加大单次给药量，可减少耳、肾毒性。,57,氨基糖苷类,抗菌药物的溶媒选择、给药速度及注意事项,58,氨基糖苷类抗生素的重要不良反应,耳毒性：影响听觉和前庭功能，出现耳鸣、耳部饱满感、听力丧失、眩晕、共济失调等不可逆的耳毒性，耳毒性与血药浓度有关,肾毒性：少数患者会出现管型尿、蛋白尿，发生率为1.5%-10%，严重者会出现少尿和急性肾衰，肾毒性与剂量和患者的耐受性有关,神经肌肉阻滞作用，应注意不要与肌肉松弛剂合用,过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹等，偶可发生过敏性（中毒性）休克,周围神经炎：可体现为麻木、针刺感或面部烧灼感,其他反应，中性粒细胞减少、血清氨基转移酶升高，、恶心，呕吐，头痛，视力模糊等,59,使用氨基糖苷类抗生素的注意事项,对本类药物过敏患者禁用,婴幼儿如非特殊需要，原则上不用,肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监测，并按规定调整给药剂量,妊娠、失水、重症肌无力者慎用,庆大霉素不适宜作耳部滴用,与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应防止于也许有肾毒性的药物合用,应用本类药物时，应亲密监测肾功能,对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立虽然用新斯的明和静注钙剂,60,强调个体化给药,特殊生理状态,老年人 小朋友孕妇哺乳妇女,特殊病理状态,肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷,抗生素在特殊状态患者中的应用,61,三、老年患者抗菌药物的应用,1.高龄患者接受重要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退状况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类状况。,2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽量防止应用，有明确应用指征时在严密观测下慎用，同步应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化,62,小儿患者抗菌药物药理特点,剂量宜低，按体重计算用量,防止应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类,防止肌注,63,六、妊娠期抗菌药物的应用,妊娠期考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。,1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期防止应用。,2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期防止应用；,3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种状况。,64,哺乳妇女抗菌药物用药特点,授乳影响胎儿：,磺胺、四环素类、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑,安全：,b-,内酰胺类,哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳,65,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然重要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。,某些药物重要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应防止使用此类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。,药物经肝、肾双途径排泄，同步有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。,药物重要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,66,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗菌药物,肝功能减退时的应用,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类,万古霉素,去甲万古,多粘菌素,氧氟沙星,左氧氟沙星,环丙沙星,诺氟沙星,按原治疗量应用,哌拉西林,阿洛西林,美洛西林,羧苄西林,头孢噻吩,头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,红霉素,克林霉素,甲硝唑,氟罗沙星,氟胞嘧啶,伊曲康唑,严重肝病时减量慎用,林可霉素 培氟沙星 异烟肼,*,肝病时减量慎用,红霉素酯化,四环素类,氯霉素,利福平,两性霉素,B,酮康唑,咪康唑,特比萘芬,磺胺药,肝病时避免应用,注：*活动性肝病时防止应用。,67,肝功能减退时合用的抗菌药,b-内酰胺类多粘菌类,氨基糖苷类磷霉素,万古霉素类,比较安全,68,肾功能损害时抗生素的选择,重要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。,对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜防止使用。,对肾功能无损害或损害不大的药物在一般状况下，可按常规给药，但规定肝功能必须正常。,肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。,69,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,一、基本原则：,1、尽量防止使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。,2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验成果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。,3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及措施。,70,二、给药方案及调整：,1、重要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同步排出者，维持原治疗量或剂量略减。,2、重要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者，剂量合适调整。,3、肾毒性抗菌药物防止使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，到达个体化给药；,71,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,抗 菌 药 物,肾功减退,大环内酯类,利福平,克林霉素,多西环素,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,美洛西林,苯唑西林,头孢哌酮,头孢曲松,哌酮,/,舒巴坦,氨苄,/,舒巴坦,阿莫,/,克拉,替卡,/,克拉,哌拉,/,三唑巴坦,氯霉素,两性霉素,B,异烟肼,甲硝唑,伊曲康唑口服液,可应用，按原治疗量或略减量,青霉素,羧苄西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢噻吩,头孢氨苄,头孢拉定,头孢呋辛,头孢西丁,头孢他啶,头孢唑肟、头孢噻肟,头孢吡肟、氨曲南,亚胺培南,/,西司他丁,美罗培南,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星,环丙沙星,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,氟康唑,吡嗪酰胺,可应用，治疗量需减少,庆大霉素、妥布霉素,奈替米星、阿米卡星,卡那霉素、链霉素,万古霉素、去甲万古霉素,替考拉宁、氟胞嘧啶,伊曲康唑注射剂,避免使用，有,指征,应用者调整给药方案,*,四环素、土霉素,呋喃妥因、萘啶酸,特比萘芬,不宜选用,注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率,(,也可自血肌酐值计算获得,),调整给药剂量或给药间期。,72,结束语,抗菌药物的临床合理应用,还需要我们大家共同努力,73,谢谢各位,74,