1、神经系统病例
病历简介：
患者，男，55岁，突发左侧肢体无力3天。
患者3天前晨起后发现左侧肢体无力，活动不灵活，不能参加劳动，但可以持轻物及缓慢行走，生活可自理，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语障碍，无饮水呛咳，无大小便障碍，无意识不清，未在意，在家休息。第二天发现左侧肢体无力症状加重，左手不能抬起持物，亦不能站立、行走，在当地诊所就诊，考虑脑梗死，予以口服阿司匹林以及输液治疗（具体用药不详），症状无改善。今日到我院就诊。发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大小便正常。既往有“高血压”病史5年，未服药治疗。无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。无肝炎、结核病史。无药物过敏史。出生于
2、滨州市，一直务农。吸烟30年，20支/天。无酗酒史。婚姻史：已婚，妻子身体健康，育一子一女，体健。母亲身体健康。父亲曾患“高血压、心脏病”病史，2年前因“心脏病”去世。。有一弟弟、一妹妹，身体健康。查体：T36.7℃，P76次/分，R19次/分，BP 140/98mmHg，神志清楚，言语流利，左侧鼻唇沟变浅，双额纹等深，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski sign 阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。
初步诊断：脑血栓形成
脑梗死剧本
医生：您好，我是XXX大夫，是神经内科的专科医生。首先我想知道一下您的姓名？
患者：我叫XXX。
医生
3、多大年纪了？
患者：55岁。
医生：干什么工作？
患者：在家务农。
医生；您是因为哪里不舒服来看病啊？
患者：左边的手脚没劲，不能走路。
医生：从发病到现在，有多长时间了？
患者：有三天了。
医生：刚发病时，是在上午还是下午？。
患者：早上，起床的时候发现左边的手脚不灵活，穿衣服费劲。
医生：能拿东西、走路吗？
患者：刚发病的时候还行，能自己上厕所，就是不能干活。
医生：除了左侧肢体无力外，还有其他不舒服吗？譬如：有没有头疼、头晕、恶心、呕吐、看东西重影、喝水呛等等？
患者：没有，就是手脚不听使唤，能吃能喝，没什么不舒服。
医生：您发病的前一天有什么不舒服吗？譬如
4、发烧、拉肚子、很劳累等等。
患者：没有。
医生：发病当天找医生看了吗？
患者：没有，想到自己还能动，认为休息休息就好了。
医生：以后症状有变化吗？
患者：当天一直那样，不好不坏。第二天起床的时候加重了，左边手脚抬不起来，自己穿不上衣服，也站不起来了。
医生：还有其他不舒服吗？
患者：没有，就是左边的手脚动不了。
医生：看医生了吗？
患者：看了，我们村的大夫说是脑血栓。让我吃了阿司匹林，还打针输液了。
医生：输液用了什么药啊？
患者：大夫没说，我也看不懂。
医生：输液时有什么不舒服吗？
患者：输液的时候倒是没有什么感觉，但没见好。
医生：今天病情有变化吗？
患者
5、今天和昨天差不多。自己不放心，这不来医院了。
医生：这几天您吃饭怎么样？
患者：还好，这病倒不影响吃饭。
医生：夜间睡觉好吗？
患者：可以。
医生：这几天您大小便正常吗？
患者：和平常一样，挺正常的。
医生：以前有什么其他的病吗？
患者：我一直身体很好，家里的主要劳动力。就是这4、5年，血压有点高。
医生：您的血压经常测量吗？最高多少？
患者：有时候去卫生室测测，也没有什么感觉，不经常测。有的时候最高到了160，大多都在150左右。
医生：服用降压药了吗？
患者：没有。
医生：您有没有糖尿病、高血脂、冠心病的病史？
患者：没有，一直也没查过。
医生∶以前得过肝炎
6、肺结核等等这样的传染病吗？
患者∶没有。
医生∶以前做过什么手术？输过血吗？
患者∶没有。
医生∶您以前受过伤吗？
患者∶没有。
医生∶您对什么药物过敏吗？譬如青霉素等等。
患者∶没有，平常很少吃药。以前感冒，曾经打过青霉素，不过敏。
医生∶您对什么吃的东西过敏吗？譬如海鲜、蚕蛹等等
患者∶吃过，不过敏。
医生∶小时候打过疫苗吗？
患者∶那时候太小了，不记得了。
医生∶您抽烟吗？
患者：抽。
医生∶抽烟多少年了？平均一下，估计每天抽多少？
患者∶我从20多岁就抽烟，这不，有30多年了。差不多1天1包，有事的时候抽的多点。
医生∶想过戒烟吗？
患者∶现在得病了
7、得戒了。
医生∶对，一定得戒烟了，吸烟是脑梗死的高危因素。您喝酒吗？
患者∶偶尔喝点，有客人的时候，平常自己不喝。
医生∶一次您能喝多少？平均一周能喝几次？
患者∶酒量不行，也就是小半斤。平常很少喝，也就是过年、过节，来个客人的时候喝点。
医生：那您结婚多久了？
患者：已经30年了.
医生：您爱人身体好吗？
患者：她身体挺好的
医生：您有几个孩子？
患者：两个，一个男孩，一个女孩，都成家了。
医生：您父母身体怎么样？
患者：我父亲已经去世2年了，老母亲还在。
医生：您父亲是因为什么病去世的？
患者：也是高血压，心脏不好。没到医院人就不行了。
医生：您母亲身体好吧？
患者：还可以，快80了，能自己照顾自己，也没什么病。
医生：您兄弟姐妹几个？他们有什么病吗？
患者：3个，我是老大，还有一个弟弟，一个妹妹，他们身体都挺好的，没有高血压病。
医生：好的，您的情况我都了解了，下一步就确定您的治疗检查方案。您安心在这里养病，有什么情况及时通知我们。
患者：恩，好的。谢谢您医生！
医生：不用谢，再见！
患者：再见！
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
