新生儿真菌感染-ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/19,.,#,新生儿真菌感染,1,概述及分类,近年，真菌感染已成为,NICU,院内感染重要的原因，发病率逐年上升；,深部真菌感染,皮肤粘膜浅表感染,指侵袭深部组织、内脏和全身的真菌感染，包括,深部组织感染,和,真菌败血症。,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,2,流行病学,我国调查,6,家,NICU,体重小于,1000g,的,ELBW,念珠菌血症感染率,10-28%,；,美国一项多中心研究报道，,1981-1995,年新生儿念珠菌感染发生率由,0.25%,上升到,2.85%,在,NICU,的,VLBW,中，,念珠败血症是晚发性感染的第,4,位的病因。,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,3,病原学,新生儿期间主要致病菌：,念珠菌,、,隐球菌,、,组织胞浆菌,、,毛霉菌或曲霉菌,等；,白色念珠菌,可产生内毒素,平滑念珠菌,主要造成院内感染上升,热带念珠菌及光滑念珠菌,条件致病菌,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,4,病原菌,念珠菌属，,最常见，尤以白色念珠菌为主。近年来，非白色念珠菌如近平滑念珠菌的感染呈上升趋势,曲霉菌属，,仅次于念珠菌的常见病原菌，寄生于人体指甲板、趾间及口咽等部位，可通过皮损或呼吸道侵入人体,隐球菌属，,多存在于鸽粪和腐烂的水果中。感染者多为严重免疫缺陷患者，尤其T细胞功能缺陷(如人类免疫缺陷病毒),组织细胞质菌，,为最主要的真性致病菌，仅存在于鸟类粪便及土壤中，孢子经呼吸道吸入机体引起感染。,5,酵母菌种的变化进展,菌,名 85-92年()96-2002年(%),白念珠菌 80-90 43-75,热带念珠菌 10-13 10-15,近平滑念珠菌 1-6 14-21,光滑念珠菌 3-4 12-24,克柔念珠菌 1 5-27,葡萄芽念珠菌 1 2-5,新型隐球菌 1 1-5,6,高危因素,机体免疫功能差,早产儿、低体重尤其,VLBW,使用糖皮质激素,营养不良,医源性,胃肠延迟喂养,长期广谱抗生素,(,尤其,3,代头孢和碳青烯类,),气管插管、深静脉置管、,PICC,其他,腹部、心脏手术,脂肪乳剂,NEC,高血糖,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,7,高危因素,-,血管,内插管,和,使用广谱抗生素,是最重要的高危因素,8,传播方式,NICU,患儿皮肤、消化道白色念珠菌定植率如下：,入院时,5%,患儿,；,1,周后,50%,，,1,个月后,75%,患儿,；,传播方式：,母亲产道垂直传播,母乳喂养传播,医护人员直接传播,真菌,感染,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,9,临床表现,起病平均年龄多在,出生后,20-40,天,；,新生儿深部真菌感染的临床表现,非特异性,，较难与其他细菌感染或新生儿其他现象区别，如低体温，溢乳，少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降等，,甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因,；,新生儿有感染临床表现，而经积极抗感染治疗仍然无效，提示可能真菌感染,；,新生儿真菌感染常常出现,早发性中性粒细胞减少,，是,VLBW,真菌定植的高危因素，,血小板减少,也是真菌感染的一个重要指标；新生儿真菌感染也可发生在各个脏器。,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,10,深部真菌感染的特点,临床表现的,复杂性、多样性,两高,：高发病率和高死亡率,两低,：低临床诊断率和低实验室诊断率,一快,：病情发展快,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,11,辅助检查,对存在真菌感染高危因素，怀疑发生真菌感染者，应进行,血清学检查,，,真菌培养和涂片,、,组织学检查,；,可做眼部、腹部、头颅超声及超声心动图等，如可疑真菌感染可做,腰穿检查、尿培养或直接镜检,；,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,12,辅助检查,1.,血清学检测,（,对真菌的抗原、抗体及代谢产物的检测,）,G,实验,G,G,是一种,真菌,检测试验，主要是对真菌的细胞壁成分,-(1,3)-D-,葡聚糖,进行检测。,G,试验检测的是真菌的,细胞壁,成分,-(1,3)-D-,葡聚糖,，人体的,吞噬细胞,吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（,浅部真菌,感染无类似现象）。,1-3-D-,葡聚糖,可特异性激活鲎（,Limulus,）变形细胞裂解物中的,G,因子，引起裂解物凝固，故称,G,试验。,用于早期诊断深部真菌感染，具有较好的敏感性和特异性，切迅速、简便、并能提示抗真菌药物的疗效，,检测仅需,2,小时,，不受内毒素或抗生素的影响，,敏感性,90%,，特异性,100%,。,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,13,辅助检查,2.,真菌培养和涂片；,（,1,）血培养：,证据可靠但阳性率不高,；应多次采集标本，多次培养；,（,2,）痰培养：单纯意义不大，镜检发现大量念珠菌真假菌丝，说明念珠菌处于致病状态，结合临床症状具有诊断意义。,【,深部痰液或支气管肺泡灌洗液,】,；,（,3,）尿培养：,导尿管采集或耻骨上穿刺采集，菌数计数,10,4,均认为阳性；,（,4,组织学检查：,5,种形态（,孢子、菌丝、真假菌丝、颗粒和球囊或内孢囊,）,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,14,辅助检查,伴发白色念珠菌尿或怀疑,/,证实存在念珠菌血症应给予一下检查：,头颅影像学检查,（至少要进行头颅超声检查）；,肾脏超声；,超声心动图；,眼底镜检查；,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,15,诊 断,深部真菌感染金标准,：血、尿、脑脊液或其他清洁部位的真菌分离标本,+,临床表现；,拟诊标准,患儿存在高危因素且有临床表现，或有高危因素且有微生物标准；,临床诊断,患儿存在高危因素、有临床表现、微生物标准或拟诊、抗真菌治疗有效；,确诊依据,为组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝或者血液、脑脊液、胸腔积液等无菌体液中真菌培养阳性，非无菌部位分离出真菌则需与污染及真菌定植进行辨别；,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,16,临床疾病诊断,真菌感染,深部真菌感染,真菌性肺炎,真菌性颅内感染或其他脏器,浅表真菌感染,皮肤粘膜念珠菌病,真菌败血症,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,17,抗真菌治疗防治策略,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,18,治 疗,-,抗真菌药,.,多烯类：,两性霉素,B,，,为抗真菌全身用药的首选药物,，,0.5-1mg/kg.d,静脉滴注，疗程,7-14,天，直到血培养阴性，如果存在特殊器官感染，疗程更长。,两性霉素,B,脂质体（,AmB-L,）,:,较两性霉素,B,抗真菌活性更强而副作用更低。起始剂量,0.1mg/kg.d,，第二天增加到,0.25-0.50mg/kg.d,剂量逐渐递增至维持量,1-3mg/kg.d,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,19治疗,-,抗真菌药,.,三唑类：,氟康唑,（新生儿最常用的三唑类药物）,氟康唑,6-12mg/kg.d,每天一次，口服或静滴，疗程同上；,.,核苷类似物：新生儿中最常用的是,氟胞嘧啶,；,对于中枢真菌感染的患儿，该药常与两性霉素,B,联合应用,（协同作用）；,氟胞嘧啶只有口服剂型：,50-150mg/kg.d,分,4,次给药，即,Q6H.,需监测药物浓度；,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,20,治疗,-,抗真菌药,.,棘白菌素类：卡泊芬净、阿尼芬净，米卡芬净等；,卡泊芬净：,广谱抗真菌药物,1mg/kg.d,口服或静滴，疗程同上；,.,制霉菌素：主要用于治疗鹅口疮，,常用,50,万,u,与,5ml,水制成混悬液（,10,万,u/ml,）口腔涂擦，每,6,小时一次，,10-14,天，理想治疗是治愈后继续涂抹几天,。可用,2%,制霉素药膏涂擦皮肤受损部位；,.,其他：用,2%,咪康唑药膏或,1%,克霉唑药膏涂擦皮损部位，,1-4%,碳酸氢钠液可用于擦洗口腔，也可以先用再擦制霉素混悬液；,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,21,高剂量氟康唑疗效更佳,百分比(%),(n=30),(n=30),Wolfgang G et al.J Infect 1993;26:133-146,20%,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,22,治 疗-,目标,治疗,-,作用于真菌细胞膜的抗真菌药物,伏立康唑,Pfaller MA et al J Clin Microbiol.2003;41:1440-1446.,白色念珠菌(,n=916,),光滑念珠菌(,n=235,),近平滑念珠菌(,n=198,),热带念珠菌(,n=150,),克柔念珠菌(,n=43,),葡萄牙念珠菌(,n=24,),99%,93%,100%,100%,100%,100%,2001年全球61个研究中心1586株血液和其它正常无菌部位的体液中分离的念珠菌的研究资料显示,伏立康唑浓度,1g/mL,时抑制的菌株数百分比(,%),0,20,40,60,80,100,23,抗真菌药物活性比较,两性霉素,伊曲康唑,酮康唑,氟康唑,卡泊芬净,沃尔康唑,念株菌属,白色,光滑,挪威,克柔,葡萄牙,近平滑,热带,曲霉,毛霉,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,24,目前常用的抗真菌治疗药物比较,药 物 主 要 特 点 主 要 缺 点,广谱抗真菌（念、曲、隐、组）,两性,霉素,B,治疗金标准 患者难以耐受,及脂质体,氟康唑,对白念、隐球菌强,曲霉菌属无效,部分念珠菌耐药,伊曲康唑,相对广谱但作用较,弱、不良反应明显、不宜长期应用,伏立康唑,对曲霉菌属和非白念强 视觉异常（,30,）,抑制真菌细胞膜,P450,介导的麦角甾醇合成，均有交叉耐药的可能性。,卡泊芬净,对曲霉菌属强，用于对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病,对隐球菌无效,抑制真菌细胞壁,1,、,3-D,葡聚糖合成,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,25,IFIs的药物治疗对比,药物,念珠菌,曲霉菌,肾毒,肝毒,2AmB,Lipid两性,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,卡泊芬净,John R.Wingard,IDSA,2005,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,26,治疗,-,对症支持,1.,停用广谱抗生素；,2.,加强全身支持疗法：加强护理及营养，输血及丙球支持（,IVIG,）；,3.,特异性针对治疗：呼吸支持必要时机械通气，呼吸道护理；颅内感染、骨关节炎、视网膜及深部脓肿均需要相应的,专科特殊处理及减少后遗症,；,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,27,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,诊治流程,真菌,感染,28,真菌感染的预防,合理,规范,观念,预防措施：,加强无菌观念，防止交叉感染,；,有创操作要避免皮肤、粘膜屏障的损害；,合理使用抗生素，尽量缩短疗程，避免滥用激素,；,定期更换各类管道，加强护理；,保持胃肠功能，尽早肠内喂养,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,29,真菌感染的预防,近年来，许多,NICU,将,氟康唑,作为预防性治疗,VLBW,的真菌感染的常规手段；,主要适应症：,推荐剂量：,3mg/kg.d,每周,2,次，静脉滴注或口服,体重,1000g的早产儿,PICC,且出生体重,1250g,长期使用抗生素,2,周,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,预防性治疗,真菌,感染,30,真菌感染的预防,经验性,抗真菌,治疗,对病情危重、临床拟诊断为深部真菌感染的新生儿科采用经验性治疗，选择氟康唑,；,胎龄不足,25,周，无论是否伴有血小板减少,；,25-27,周，使用第三代头孢菌素或碳青烯类抗生素,2,周；,不明原因的血小板减少。,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,31,早期经验性预防治疗,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,32,早期经验性抗真菌治疗极大改善患者预后,4.Garey KW et al.Clin Infect Dis 2006;43:25-31.,一项在4个医学中心进行的队列研究结果(n=230),死亡率(%),自首次血培养阳性开始计时,P0.0009,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,33,随,访,治疗,期间,：血、尿、脑脊液培养、间接眼底镜、超声心动图、肾脏和头颅超、血清电解质、血肌酐、尿量、肝功能测试等；,长期随访,神经功能发育、伴发眼内炎或早产儿、眼科随访。,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,34,谢谢聆听,Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital,35,