急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单.doc

急性段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性段抬高心肌梗死（）（10：I21.0- I21.3）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分
溶栓开始时间： 年 月 日 时 分
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，
标准住院日10-14天 实际住院日： 天
时间
到达（0—10分钟）
到达（11—30分钟）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 建立静脉通道
□ 心电和血压监测
□ 描记并评价“18导联”心电图
□ 开始急救和常规治疗
□ 急请心血管内科二线医师会诊：复核诊断、组织急救治疗
□ 迅速评估“溶栓治疗”的适应证和禁忌证
□ 确定再灌注治疗方案
□ 对拟行“直接”者，尽快与家属交代转上级医院、运送准备等
□ 对拒绝转院，拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重
点
医
嘱
□ 描记“18导联”心电图
□ 卧床、禁活动
□ 吸氧
□ 告病危
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”

□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理、卧床、禁食
□ 镇静止痛，口服阿斯匹林
□ 静脉滴注硝酸甘油
□ 尽快准备和开始“溶栓”治疗
□ 实验室检查（溶栓前必查项目肝肾功能、电解质，血脂、血糖、凝血功能、心肌酶、心肌钙蛋白）
□ 建立静脉通道
□ 血清心肌酶学和损伤标志物测定
主要护理工作
□ 建立静脉通道
□ 给予吸氧
□ 实施重症监护、做好除颤准备
□ 配合急救治疗（静脉/口服给药等）
□ 静脉抽血准备
□ 完成护理记录
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 完成护理记录
□ 特级护理
□ 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程
□ 配合监护和急救治疗
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

注：适用于发病<12小时者，择期患者不适用本流程。

时间
到达（31—90分钟）
住院第1天
（进入24h内）
主
要
诊
疗
工
作
□ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变
化和救治情况
□ 重症监护和救治

□ 监护、急救和常规药物治疗
□ 密切观察、防治心肌梗死并发症
□ 密切观察和防治溶栓并发症
□ 完成病历书写和病程记录
□ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案
□ 预防感染（必要时）
□ 实验室检查
□ 梗死范围和心功能评价
□ 危险性评估
重
点
医
嘱
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理
□ 密切观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化和救治过程
□ 持续重症监护（持续心电、血压等监测）
□ 吸氧
□ 准备溶栓的救治
□ 实施溶栓治疗

长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理，告病危，卧床、吸氧
□ 记录24小时出入量
□ 流食或半流食， 保持大便通畅
□ 镇静止痛
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ （不能耐受者可选用治疗）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
临时医嘱：
□ 病危通知，床边心电图
□ 感染性疾病筛查
□ 动态监测心肌酶，18导联心电图，入院后12小时内每2小时复查一次
主要护理工作
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理、完成护理记录
□ 配合溶栓治疗监护、急救和记录

□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理、护理记录
□ 实施重症监护
□ 配合急救和治疗
□ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药
□ 抽血化验（按临嘱执行）
□ 执行医嘱和生活护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
白班
小夜班
大夜班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第2天
（进入24-48h）
住院第3天
（进入48-72h）
主
要
诊
疗
工
作
□ 继续重症监护
□ 急性心梗并发症预防和诊治
□ 病历书写和病程记录
□ 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充
□ 继续重症监护
□ 心电监测
□ 上级医师查房：梗死面积和心功能再评价
□ 完成上级医师查房和病程记录
□ 继续和调整药物治疗
□ 确定患者是否可以转出
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理或Ⅰ级护理
□ 卧床或床旁活动
□ 流食或半流食
□ 保持大便通畅
□ 吸氧，记录24小时出入量
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ （不能耐受者可选用治疗）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
临时医嘱：
□ 床边心电图
□ 复查肾功、电解质、血糖，凝血功能、心肌酶、心肌钙蛋白，血常规
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 床上或床旁活动
□ 半流食或低盐低脂普食
□ 保持大便通畅
□ 间断吸氧
□ 记录24小时出入量
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ （不能耐受者可选用治疗）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
临时医嘱：
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物、电解质、肾功能、血糖、凝血功能。
主要护理工作
□ 配合急救和治疗
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
□ 配合稳定患者转出至普通病房
□ 配合医疗工作
□ 生活与心理护理
□ 配合康复和二级预防宣教

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。

时间
住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
住院第7-9天
（普通病房第4-6天
住院第10-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 急性心肌梗死“常规治疗”
□ 完成上级医师查房记录
□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 预防并发症
□ 再次血运重建治疗评估：包括、
□ 确定是否需要择期
□ 梗死面积和心功能再评价
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 确定患者是否可以出院
□ 康复和宣教
如果患者可以出院：
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
如患者不能出院：
□ 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ Ⅱ级护理
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ （不能耐受者可选用治疗）
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
临时医嘱：
□ 床边心电图
□ 心肌损伤标志物，电解质、血糖、凝血功能
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ Ⅱ级护理
□ 室内或室外活动
□ 低盐低脂普食
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ （不能耐受者可选用治疗）
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
临时医嘱：
□ 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查
□ 心电图、心脏超声、胸部X光片
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ Ⅲ级护理
□ 室内或室外活动
□ 低盐低脂普食
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ （不能耐受者可选用治疗）
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗：他汀类药物
主
要
护
理
工
作
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ Ⅱ级预防教育
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ Ⅱ级预防教育
□ 出院准备及出院指导
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
□ Ⅱ级预防教育

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名