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1、用人单位基本情况调查表(评价) HZSX/QP16-23-06 报告编号： 报告编号： 总平面布置示意图（评价）
2、 HZSX/QP16-23-07 报告编号： 设备布局示意图（评价） HZSX/QP16-23-08 报告编号： 职业病危害因素及其接触情况调查表（评价） HZSX/QP16-23-09 车间 工种/岗位 总人数 每班 人数 工作班制 作业地点 职业病危害因素 接触时间
3、工作方式* 男 女 备注 *工作方式：巡检、自动化操作、机械化操作、手工
4、操作，或机械化手工相结合等。 报告编号： 原辅材料及产品调查表（评价） HZSX/QP16-23-10 车间名称 主要原料/辅料 中间产物 产品/副产品 名称 主要成分 包装 年用量 （吨） 投料 方式 理化性质 名称 主要成分 包装 年产量 （吨） 理化 性质 名称 主要成分 包装 年产量 （吨） 出料 方式 理化 性质 管道输送
5、
6、 备注 理化性质：燃爆、腐蚀、有毒选取 报告编号： 个体防护用品调查表（评价） HZSX/QP16-23-11 车间 工种/岗位 个体防护用品名称 规格参数 发放周期 现场岗位人数 现场佩戴人数
7、 报告编号： 职业病防护设施调查表（评价） HZSX/QP16-23-12 车间名称 防护设施名称 规格与型号 安装地点 台数 主要技术指标 防护设施所携带排风罩涉及岗位
8、 职业病防护设施包括：除尘系统；通风排毒系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施；空调等。 报告编号： 建（构）筑物调查表（评价） HZSX/QP16-23-13 建构筑 物名称 长*宽*高 （面积） 层数 结构形式 相邻建筑
9、物 照明灯具名称/数量 通风 墙面 处理 地面 处理 名称及方位 间距 排风扇 数量 天窗排气口面积 门窗与墙体面积比
10、 报告编号： 辅助用室调查表（评价） HZSX/QP16-23-14 项目 设置情况 备注 位置 男 女 车 间 卫 生 用 室 浴室 浴
11、池面积（m2） 淋浴器数量（个） 盥洗器数量（个） 更/存 衣室 便服室和工作服室分开设置 同室分柜 同柜分层 更/存衣柜设在休息室内或车间内适当地点 盥洗 设施 盥洗室 盥洗设备数量 生 活 用 室 休息室或休息区 是否有饮水设施： 孕妇休息室或休息区 是否有饮水设施： 就餐场所 / / 与车间的距离：最近 米，最远 米 洗手设施数量： 妇女卫生室 /
12、/ 等候间是否设洗手设备及洗涤池： 处理间是否设温水箱及冲洗器： 冲洗器数量： 厕所 蹲位数量： 小便器数量： 蹲位数量： 洗手池数量： 洗污池数量： 报告编号： 应急救援设施调查表（评价） HZSX/QP16-23-15 车间 应急救援设施* 位置 数量 参数 运行情况
13、 备注 *主要有报警仪、冲淋洗眼设施、现场急救用品（特定解毒剂、中和酸碱的试剂、药箱等）、其他（空气呼吸器、长管呼吸器、担架、通信设备等），事故通风设施调查情况归入建筑物通风情况调查。 报警设施调查表（评价） HZSX/QP16-23-16 报告编号： 车间 名称 规格与型号 数量 安装地点 报警范围 备注
14、 包括：通讯工具、固定式检测报警仪、便携式检测报警
15、仪 警示标识和中文警示说明调查表（评价） HZSX/QP16-23-17 报告编号： 车间 名称 安装地点 备注 包括：图形标识、警示线
16、警示语句、职业病危害告知卡、职业病危害告知栏 报告编号： 职业卫生管理情况（评价） HZSX/QP16-23-18 调查项目与内容 调查结果 职业卫生管理人员 是否配备专职或兼职的职业卫生专业人员，各几名 职业病防治规划、实施方案及执行情况 是否制定职业病防治计划和实施方案，是否落实 职业卫生操作规程及执行情况 是否建立健全操作规程，操作规程名称为何？是否按照操作规程操作 职业病危害的告知情况 将工作过程中可能产生的职业病危害及
17、其后果如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗 每次职业健康检查结果如实告知劳动者 定期将职业病危害因素检测结果向劳动者公布 企业管理制度告知劳动者 操作规程告知劳动者 应急救援预案告知劳动者 职业卫生培训情况 用人单位的主要负责人应当接受职业卫生培训 对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训 指导工人正确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品 职业健康监护制度 是否建立健全职业健康监护档案，档案内容包括哪些？ 职业病危害事故应急救援预案 是否有职业病危害事故应急救援预案及是否按照其进行演练
18、 职业病危害项目申报 用人单位工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地安全生产监督管理部门申报危害项目，申报单位为哪，回执号为多少？ 职业卫生档案管理 建立健全职业卫生档案，档案包括哪些？ 职业病危害防治经费 落实防治职业病危害、工作场所卫生检测、健康监护和职业卫生培训等费用，经费数额各为多少？ 劳动者工作日写实调查表（评价） 报告编号： HZSX/QP16-23-19 车间/工作场所 岗位（工种）
19、 岗位总人数 最大班人数 工作制度 写实人数 姓名 工龄 工作场所及工作内容描述 工作时间 工作地点 工作内容 耗费工时 接触职业病危害因素 备注 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～
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