超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进.docx

人民医院超声科第三季度超声诊断
与术后病理诊断符合率持续改进执行书
小组名称：人民医院超声科医疗质量控制小组
改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估
课题类型：持续改进
活动时间：2017年10月3日至2017年10月31日
一、活动要求：
以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全
二、检查反应问题：
1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求
2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题
三、7-9月数据统计与分析：
（17-9月报告合格率统计
月份
总数
超声诊断与临床诊断符合数目
超声诊断与病理诊断符合数
超声诊断与手术诊断符合数
合格率
7
63
61
62
62
97.88%
8
70
69
65
69
96.67%
9
85
81
79
81
94.51%

（2）、7-9月各种不符合类型数量统计：
超声诊断与临床诊断符合数目
7
超声诊断与病理诊断符合数
12
超声诊断与手术诊断符合数
6
不合格总数
25

超声、术后病理诊断符合率质量控制循环
1（评审内容改进计划）
1.1控制目标：
v 按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。
v 每月随机抽取60-80份超声报告，对其进行评价和分析。
v 提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（＜5%）。
1.2分析原因：
（1）、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2）、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3）、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（4）、对病种的临床表现不熟悉；（5）、医生在检查中忽略了对病史的询问；（6）、临床医生对超声申请单书写不规范 ；（7）、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8）、新进医生基础差；（9）、医生对病人病情的随访不到位；（10）工作环境嘈杂。
影响超声、术后病理诊断符合率原因分析

超声符合率低
不合格

外界因素
医生原因
对疾病的超声诊断标准把握不到位
临床医生对超声申请单书写不规范
医生习惯因素
新进医生基础差新进医生基础差
报告叙述速度过快，打字员打错报告
其他因素

医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断
工作环境嘈杂
对病种的临床表现不熟悉
医生在检查中忽略了对病史的询问
医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉
医生对病人病情的随访不到位
1.3导致报告不合格原因细化分析
不合格原因
数量
医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉
4
对疾病的超声诊断标准把握不到位
1
对病种的临床表现不熟悉
2
医生在检查中忽略了对病史的询问
5
临床医生对超声申请单书写不规范
2
医生没有结合病人的其他影像资料综
1
新进医生基础差新进医生基础差
0
医生对病人病情的随访不到位
5
工作环境嘈杂
5

针对上述原因所占比分析，医生对病人病情的随访不到位为首要原因，其次为医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉较突出。故在接下来中会针对以上三点来实施。

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
制度学习

符合率自查

质控小组检查

反馈分析

总结阶段

2. D（实施）
2.1加强超声图像质量管控主要对策
（1）强调规范化、标准化超声图像分析的重要性
（2）强调对超声与临床病史结合的重要性
（3）每个月对超声报告进行随机抽查、总结分析及科室点评
（4）针对性学习：各脏器超声异常表现进行培训和考核
（4）单独与符合率较低的医生谈话
（5）强化制度建设，加强日常监督
项目完成数
10月
制度学习
符合率自查
质控小组检查
反馈分析
其他
总结合计
2-6日
100%

4-14日

15份

10-20日

30份

18-27日

30份
无

28-31日

60份
3（检查）
2017年10月图像质量不合格率统计表
月份
总数
超声诊断与临床诊断符合数目
超声诊断与病理诊断符合数
超声诊断与手术诊断符合数
合格率
10
71
2
3
2
96.71

2017年7月至2017年10月图像质量合格率比较直方图

2017年7-10月超声、临床术后病理诊断不符合数比较表

持续改进措施（）
v 坚持标准化脏器切面采集；要求每位医生认真对各个脏器的标准切面进行扫差，降低不符合率，提高超声诊断的合格率。
v 坚持每个月对每位医生的超声诊断符合率进行抽查，并在科室月质控会上进行通报，并把它列为科室考核指标之一。

7-10月各项指标对比

超声诊断与临床诊断不符合率
超声诊断与病理诊断不符合率
超声诊断与手术诊断不符合率
7月
3.17%
1.59%
1.59%
8月
1.25%
6.25%
1.25%
9月
4.71%
7.06%
4.71%
10月
11.27%
4.23%
2.82%
各项指标走势图

针对各项原因，统计后可得一下表格及图像

7月
8月
9月
10月
医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉
1
2
1
0
对疾病的超声诊断标准把握不到位
0
1
2
0
对病种的临床表现不熟悉
2
1
1
1
医生在检查中忽略了对病史的询问
0
0
0
1
临床医生对超声申请单书写不规范
1
1
0
0
医生没有结合病人的其他影像资料综
6
4
3
2
新进医生基础差新进医生基础差
1
0
0
0
医生对病人病情的随访不到位
2
1
0
0
工作环境嘈杂
3
2
1
0
报告叙述速度过快，打字员打错报告
1
0
0
0

从表格及图像中可以看出，各项不合格原因正在逐步下降，此次循环策划达到预期目的，但是仍有不足的地方，针对描述发现的的主要问题进一步持续改进，进入下一个循环。