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1、 医疗质量与安全管理持续改进记录本 科 室 科 记录年度 2015 年度 北川羌族自治县人民医院 科室医疗质量与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《四川省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，其他人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。 二、科室医疗质量
2、与安全管理小组工作职责 1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。 4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分
3、析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。 6.加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 8.组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。 9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 10.对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。 11.学习应用质量管理工具对科室医疗
4、质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。 12.定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。 13.执行行业管理与行政管理的新要求。 三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理计划、方案的制定。 2.管理小组每月至少开展质控活动1次，主要对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。 3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。 4.每月开展质控活动后，当月月底前必须召开科室医疗质量安全管理工作会议（即质控会），通报检查中发
5、现的问题，讨论并制定整改措施，同时对上月存在问题的整改效果进行评价，并做好记录。 5.各科室应在每月25日前将当月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。 6.每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。 四、考核 医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医务部医疗质量考核和奖惩有关规定。 北川羌族自治县人民医院医务部 二〇一五年一月四日 医疗质量与安全管理 持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度
6、科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。 4、科室根据医务部的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。 5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，每月至少召开质控会议一次，通报存在的问题，讨论并根据存在问题制订整改措施，同时对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月的质控会议记录参会者必须签名，且将会议相片打印粘贴在相应栏内。 7、科室主要质量及效率指标统计表各科室根据年初计划拟定标准值，半年和年终总结时对计划值完成情况进行统计，未完成的指标应在总结中分析原因并在下半年或下一年度的工作计划中制定改进措施。 8、
7、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。 科室医疗质量与安全管理小组工作制度 1、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。 2、全面负责本科室医疗质量和安全管理。 3、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。 4、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。 5、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项
8、规章制度和诊疗规范。 6、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、 科室质控小组名单 姓 名 职 称 职 务 职责分工 组 长 副组长 质控员 具体职责分工： 组 长：由科主任担任，为科室的医疗质量与安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。
9、 副组长：协助组长（科主任）开展具体质控工作，可由副主任或护士长兼任。 质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。 科 年度医疗质量与安全管理工作计划 科室质控小组活动记录表 2015年 1 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：医疗质量组织与管理、三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、首诊负责制、运行病案、归档病案 医技科室：医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作 门诊：医疗质
10、量组织与管理、合理用药、麻醉药品管理 急诊：医疗质量组织与管理、交接班制度、急诊首诊负责制、急诊日志登记 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、其他 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名：
11、 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名：
12、 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 1月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室质控小组活动记录表 2015年 2 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：医疗安全制度、医疗指标、交接班、围手术期管理制度、死亡病例讨论制度、运行病
13、案、归档病案 医技科室：医疗规章制度、医疗沟通工作、资料管理 门诊：医疗规章制度、院感及传染病管理、门诊病历 急诊：死亡病例讨论制度、急诊病案书写、医疗安全制度、院前急救 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、其他 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评
14、价 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题
15、改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 2月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室质控小组活动记录表 2015年 3 月 质控日期 质控人
16、员 质控内容 临床科室：危重病人抢救、危急值管理、继续医学教育及培训、教学管理（三基三严）、其他、运行病案、归档病案 医技科室：报告单质量、报告及时性、三基三严、会诊制度 门诊：门诊日志登记、三基三严、其他 急诊：急诊流程、医患沟通、科室协调、规范执业与指令性任务、三基三严 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、三基三严、其他 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见
17、 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月
18、 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 3月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容：
19、 科室质控小组活动记录表 2015年 4 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：医疗质量组织与管理、三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、首诊负责制、运行病案、归档病案 医技科室：医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作 门诊：医疗质量组织与管理、合理用药、麻醉药品管理 急诊：医疗质量组织与管理、交接班制度、急诊首诊负责制、急诊日志登记 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、其他 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施
20、 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名：
21、 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 4月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人
22、主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室质控小组活动记录表 2015年 5 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：医疗安全制度、医疗指标、交接班、围手术期管理制度、死亡病例讨论制度、运行病案、归档病案 医技科室：医疗规章制度、医疗沟通工作、资料管理 门诊：医疗规章制度、院感及传染病管理、门诊病历 急诊：死亡病例讨论制度、急诊病案书写、医疗安全制度、院前急救 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、其他
23、 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪
24、 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年
25、 月 日 5月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室质控小组活动记录表 2015年 6 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：危重病人抢救、危急值管理、继续医学教育及培训、教学管理（三基三严）、其他、运行病案、归档病案 医技科室：报告单质量、报告及时性、三基三严、会诊制度 门诊：门诊日志登记、三基三严、其他 急诊：急诊流程、医患沟通
26、科室协调、规范执业与指令性任务、三基三严 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、三基三严、其他 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 运行病案存在
27、问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年
28、 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 6月（上半年）质控总结会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室主要质量及效率指标统计 项目 标 准 值 上半年实际完成情况 双向转诊人次 入、出院诊断符合率 ≥90% 三日确诊率 ≥90%
29、 病床使用率 病床周转率 平均住院日 药占比 抗生素使用率 处方合格率 运行病案合格率 ≥90% 归档病案合格率 ≥90% 三基三严培训考核合格率 医疗纠纷发生数 重大医疗过失和医疗事故报告率 医疗质量与安全管理半年总结、分析
30、 （注：请将上半年取得的成绩和仍存在的问题进行总结，并进行原因分析，提出下半年改进的措施和工作重点，可以打印后粘贴在此页上） 科室质控小组活动记录表 2015年 7 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：医疗质量组织与管理、三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、首诊负责制、运行病案、归档病案 医技科室：医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作 门诊：医疗质量组织与管理、合理用药、麻醉药品管理 急诊：医疗质量组织与管理、交接班制度、急诊首诊负责制、急诊日志登记 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、其他 质
31、控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪
32、 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年
33、 月 日 7月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室质控小组活动记录表 2015年 8 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：医疗安全制度、医疗指标、交接班、围手术期管理制度、死亡病例讨论制度、运行病案、归档病案 医技科室：医疗规章制度、医疗沟通工作、资料管理 门诊：医疗规章制度、院感及传染病管理、门诊病历 急诊：死亡病例讨论制度、
34、急诊病案书写、医疗安全制度、院前急救 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、其他 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 意见 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号
35、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日
36、医务部 评价 签名： 年 月 日 8月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室质控小组活动记录表 2015年 9 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：危重病人抢救、危急值管理、继续医学教育及培训、教学管理（三基三严）、其他、运行病案、归档病案 医技科室：报告单质量
37、报告及时性、三基三严、会诊制度 门诊：门诊日志登记、三基三严、其他 急诊：急诊流程、医患沟通、科室协调、规范执业与指令性任务、三基三严 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、三基三严、其他 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名
38、 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪
39、 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 9月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室质控小组活动记录表 2015年 10 月 质控日期 质控人员 质控人员 临床科室：
40、医疗质量组织与管理、三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、首诊负责制、运行病案、归档病案 医技科室：医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作 门诊：医疗质量组织与管理、合理用药、麻醉药品管理 急诊：医疗质量组织与管理、交接班制度、急诊首诊负责制、急诊日志登记 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、其他 质控结果（存在问题） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名
41、 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题
42、请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 10月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容：
43、 科室质控小组活动记录表 2015年 11 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：医疗安全制度、医疗指标、交接班、围手术期管理制度、死亡病例讨论制度、运行病案、归档病案 医技科室：医疗规章制度、医疗沟通工作、资料管理 门诊：医疗规章制度、院感及传染病管理、门诊病历 急诊：死亡病例讨论制度、急诊病案书写、医疗安全制度、院前急救 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、其他 质控结果 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见
44、 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名：
45、 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 11月质控会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容：
46、 科室质控小组活动记录表 2015年 12 月 质控日期 质控人员 质控内容 临床科室：危重病人抢救、危急值管理、继续医学教育及培训、教学管理（三基三严）、其他、运行病案、归档病案 医技科室：报告单质量、报告及时性、三基三严、会诊制度 门诊：门诊日志登记、三基三严、其他 急诊：急诊流程、医患沟通、科室协调、规范执业与指令性任务、三基三严 药剂科：医疗质量与组织管理、质量管理、医疗安全、三基三严、其他 质控结果（存在问题） 原因分析
47、 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 运行病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名：
48、 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 归档病案存在问题（请将病案号、主管医生填写上） 原因分析 持续改进措施 上次问题改进效果追踪 科主任 意见 签名： 年 月 日 医务部 评价 签名： 年 月 日 12月（年终）质控
49、总结会议记录 时 间 地 点 主持人 记录人 主 题 参加人员签名： （质控会议相片粘贴栏） 会议内容： 科室主要质量及效率指标统计 项目 标 准 值 全年实际完成情况 双向转诊人次 入、出院诊断符合率 ≥90% 三日确诊率 ≥90% 病床使用率 病床周转率 平均住院日 药占比 抗生素使用率 处方合格率 运行病案合格率 ≥90% 归档病案合格率 ≥90% 三基三严培训考核合格率 医疗纠纷发生数 重大医疗过失和医疗事故报告率 医疗质量与安全管理年终总结、分析 （注：请将上半年取得的成绩和仍存在的问题进行总结，并进行原因分析，提出下半年改进的措施和工作重点，可以打印后粘贴在此页上）
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