血液净化室管理制度(9-7修改稿JCI版).doc

血液净化室管理制度
1.目的：规范血液净化室管理，保证血液净化室医疗护理工作质量，保障血液净化患者安全。
2.适用范围：重庆医科大学附属儿童医院血液净化室，血液净化技术操作人员。
3.定义：用于本院血液净化室的管理，保障血液净化技术规范及血液净化患者安全。
4.标准：
4.1血液净化室工作制度
4.1.1.血液净化室实行科主任负责制，中心的具体专科医生全面负责血液净化室的医疗工作，护士长负责血液净化室的护理管理工作。
4.1.2.严格执行各项规章制度和操作规程，各级各类工作人员按照规定履行各自的工作职责。
4.1.3.血液净化室工作人员遵守劳动纪律，坚守工作岗位，严禁擅离职守。
4.1.4.治疗过程中，取得血液净化相关资质医生、护士应密切观察治疗情况、病情变化、机器运转情况，如有病情变化及时处理，必要时通知相关人员及上级医生。
4.1.5.工作人员下班时，应关好门窗、空调，检查电源水源设备是否处理妥善，注意安全保卫工作。
4.2 血液净化室质量管理制度
4.2.1.建立血液净化室质量管理小组：科主任任组长，副主任、主任助理、护士长和质控兼职护士为组员。质量管理小组参照中华人民共和国卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》进行血液净化室的质量控制及管理。
4.2.2.质控方案及标准：科室每年制定血液净化室质控方案，加强对血液净化室重点环节及意外事件的规范化管理。每季度召开质控会，总结分析整改质量检查中存在的问题，以达到持续改进。
4.2.3. 每次治疗前医生给患者家属签署知情同意书，开血液净化医嘱，并根据患者凝血功能情况决定是否查ACT及频次,护士对患者进行评估：包括患儿意识、用氧、疼痛、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病毒筛查及血管通路情况， 详见附录2血液净化评估及治疗记录表。
4.2.4治疗过程中发生不良反应，按照科室《血液净化不良反应应急预案》流程处理。
4.2.5治疗结束后，由医生评估患者生命体征，平稳后方可离开透析室。
4.2.6每月对血液透析患者进行风险评估，详见附录3风险评估表。
4.3 血液净化室感染控制及消毒隔离管理制度

4.3.1.从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》，《消毒管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等有关规范。
4.3.2.血液净化室工作人员在进行血液净化治疗过程中严格遵循手卫生规范，严格执行无菌操作规程。
4.3.3.定期（每半年）进行感染知识培训，工作人员熟悉工作程序、操作规程、仪器使用及消毒隔离制度。
4.3.4.定时通风，保持室内清洁整齐、物体表面清洁。透析室每日空气消毒，每月监测一次：空气平均菌落数≤4.0(5min)cfu/皿；透析单元物品表面平均菌落数≤10cfu/cm2,；工作人员的手≤10cfu/cm2。对监测不合格者组织讨论，分析原因，制定有效整改措施，整改后监测合格为止。
4.3.5.普通患者、传染病患者分区治疗。
4.3.6.严格执行消毒隔离措施，加强血透机及透析用水的监测，透析废水应排入医疗污水系统，医疗废弃物的管理遵照卫生部《医疗废物管理条例》。
4.3.7.发现可疑医院感染的患者，严格按照医院的《感染监测及报告制度》执行，如在相对较集中的时间出现相同的感染，除了向本科室的负责人及时报告外，还应向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的爆发或流行。
4.4 血液净化室设施设备耗材管理制度
4.4.1.设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业技术人员管理与医疗工作人员管理相结合。设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。
4.4.2.设备在使用中出现故障或者损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。维修人员无法解决的问题，联系设备产家工程师来维修。设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。
4.4.3.血液净化机和水处理机的维修保养管理，应建立独立档案，档案内容应包括设备的出厂信息、消毒、冲洗和监测记录、问题和维修记录。
4.4.4. 血液净化室所用一次性使用医疗用品必须由医院设备处统一集中采购，使用科室不得自行购入，并建立血液净化耗材采购接收登记本和耗材使用与销毁登记本，并按照实际情况登记。
4.4.5.各类一次性物品定点分类放置在阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm，先进先用。
4.4.6.血液净化耗材价格在1000元以上，按医院高值医用耗材管理制度中相关规定填写“高值医用耗材使用登记表”，并附于患儿病历内。
4.5 血液净化室透析液和透析用水质量监测制度
4.5.1.透析液监测：本血液净化室使用成品桶装透析液，使用前严格检查透析液质量、有效期。
4.5.2.透析用水应为直供反渗水，根据透析用水水质检测结果或按照生产厂家要求更换水处理器砂滤、活性炭、树脂滤料、反渗透膜。
4.5.3.水处理机器设置为每天自动冲洗，每月消毒，消毒后必须进行消毒液残留测试并登记。
4.5.4.每天检查透析用水电导率，每周测试水处理器透析用水残余氯和软水硬度，每月对反渗水及透析液细菌培养一次，并做好记录；每三个月检测反渗水及透析液内毒素一次，每半年应对水处理系统进行技术参数校对，每年至少一次化学污染物的检测并做好记录。
4.6 血液净化室患者及陪伴管理制度
4.6.1.进入血液净化室的患者必须佩带有患者姓名+ID号的腕带或胸牌。
4.6.2.患者及陪伴应配合医务人员做好治疗前的评估工作，包括血液透析风险评估，各项实验室检查的完成情况等，详见附件2。
4.6.3.患者保持透析室清洁，爱护公共设施，未经工作人员允许患者不可随意将药品或食品带入透析室。
4.6.4.严格限制非医疗工作人员及患者家属进入血液净化室等清洁区，如遇特殊情况，探视者应换鞋，戴口罩帽子，探视前后洗手，探视后即刻离开。
4.6.5.患者及陪伴应监督并配合医务人员落实血液净化前后健康教育工作，详见附件4血液净化室健康教育记录。
4.7 血液净化室患者登记和医疗文书管理制度
4.7.1.血液净化患儿执行实名制登记制度, 工作人员应该遵守保密制度，严格保密患者隐私。
4.7.2.科室配备电脑及上网条件，总住院医生应及时将血液透析患者的基本信息按相关要求进行登记、网报。
4.7.3.医务人员做好医疗文书管理，保证血透病历的完整性。长期血透患者的病历资料每月整理归档一次，临时血透患者终止透析及时将病历归档。资料归入病历，存放医院病案室，血透病历保存15年。
4.7.4.质量管理小组每季度对血透患者登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。
4.8 血液净化室人员培训制度：
4.8.1.医生培训计划
1）定期培训：每季度业务学习时对血透相关人员进行常规培训。（详见培训计划及讲义）
2）不定期培训：参加全国及省市举办的血液净化会议及学习班。
3）人才培训计划：每位专业组医生达中级职称之前，通过科内考试上岗。
4.8.2. 护士培训计划
1）每年理论及血透相关操作及综合素质考核1次。
2）对新进血透室护士，具有专科理论知识较强，临床经验丰富，穿刺技术较过硬的选拔学习，参加血液净化专科学习班，取得血液净化专科护士证书，经考核后上岗。。
3.）详见培训计划与落实情况。
4.8.3. 技师：选择性参加相关血液净化学习班。
5.教育或培训：
5.1本制度由医务处及科室组织培训血液净化室工作人员，并进行考核。
6.监控:
6.1由医务处及院感科进行监控,对违反制度的,按医院制度进行处理。
7.参考文献：
1）.中华人民共和国卫生部令第48号《医院感染管理办法》
2）.中华人民共和国卫生部令第27号《消毒管理办法》
3）.中华人民共和国卫生行业标准WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》
4）.中华人民共和国卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》
5) .中华人民共和国国家标准GB15982-2012《医院消毒卫生标准》
6）.JCI医院评审标准（第五版）
8.附件：
附录 1. 血液透析室岗位配置
附录 2. 血液净化评估及治疗记录表
附录 3. 血液净化患者风险评估
附录 4. 血液净化患者健康教育记录
附录 5. 血液净化室考核检查标准
9.修改内容（无）

附录1 血液透析室人员岗位配置
负责人
唐雪梅
护士长
陈学兰
岗位
分配
情况

类别
数量
职称
具体人员姓名

备注
初级
中级
高级
医生
12
0
10
2
唐雪梅，王墨，吴道奇，张宇，周娟，丁媛，张高福，张志勇，时吉胜，
阳海平，罗冲，安云飞

护士
11
5
5
1
陈学兰、麦先英、王玉莲、马小玉、王君君、黎小芹、王梅、张崇玲、
邹洪、洪兴路、郭晶
均获得重庆市血液净化专科护士资格证书。
技师
3
工程师2名
助理工程师1名
医院设备处：艾蜀彬（助理工程师）；
金宝公司专业技师：吴刚、马博
（工程师）

附录2 血液净化评估及治疗记录表
姓名 性别 年龄 透前体重 Kg ID号 科室 诊断
治疗方式：HD CVVH CVVHD CVVHDF TPE HP UF IA
机型：Prisma Prismaflex AK95 贝朗 置管/留置针穿刺时间：
血管通路情况：导管型号：F5 F7 F8 F11..5 部位：□股静脉 □颈静脉 □其它
直接穿刺/留置针： 动脉、 静脉 约束带:□无 □有 压疮：□无 □有
局部情况：□通畅 □阻塞（□尿激酶溶解后通畅 □尿激酶溶解后不通畅 ）
□红肿 □分泌物 □导管缝线脱落（□重新缝合）
□导管断裂 □导管滑脱 □拔管
滤器：F4 F5 F6 M10 M60 TPE1000 TPE2000 HA230 HA280 DNA230
抗凝剂：肝素 小分子肝素 首剂： mg 维持： mg/h
血液净化治疗前乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒以及艾滋病病毒病原检查（ ） 检查时间：
项目
时间
血压
mmHｇ
心率
次／min
呼吸
次／min
PO2
%
体温
℃
血流
速度
ml/m
透析液
ml/h
置换液
前/后
ml/h
超滤量
ml/h
TMP
mmHｇ
约束带 评估
药物
入科

开始

离开

ACT前（必要时）

ACT中（必要时）

ACT后

时间
患者病情变化及临床表现
处理

评估：意识(清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷) 用氧：有（方式： ）、无

疼
痛
评估
是否有疼痛：□无 □有
使用评估工具：疼痛评估的得分： 分
1.□NIPS量表（适用于1岁以下无法表达的新生儿及婴儿）
2.□FLACC（适用于1月-1岁间的儿童）
3.□脸谱评分（适用于1-18岁儿童）
需否疼痛干预： □否 □是
干预方式：□通知医生
□非药物性镇痛：
（□安抚 □分散注意力）
□药物性镇痛 □其他
总结：透后体重： Kg 置换液： ml； 透析液： ml；超滤量： ml
废液量： ml抗凝剂： mg；循环血量: L 健康教育的效果：□了解□部分了解□需
医师/工号 ： 护士/工号：　　　　　　　　　　 2015 年 月 日

附录3血液净化患者风险评估
姓名： 病室： 床号： ID:

导管评估
□首次 □继用 □股静脉 □颈静脉 □其它：
1.□通畅 2.□阻塞（□尿激酶溶解后通畅 □尿激酶溶解后不通畅 ）
3.□导管感染 4.□导管滑脱 5.□导管缝线脱落（□重新缝合）
6.□导管断裂 7.□拔管 9.□重新置管（□股静脉 □颈静脉 □其它）
8.□重新直接穿刺（□ 动脉 □ 静脉）

风险
评估

营养
评估
1.患儿体型： □正常0分 □消瘦2分 □超重2分
2.体重变化（近一月）： □未下降或正常增长 0分 □下降或增长不足 1分
3.饮食（一周内）：□正常饮食0分 □进食减少 1分 □未进食或进食极少 2分
4 .影响营养状况的疾病危险程度得分：
□无/低度0分 轻度感染、预期无需胃肠道准备的小手术
□中度 1分 吞咽或咀嚼困难、无生命威胁的感染、常规手术前后、骨折、重度肺炎、恶性肿瘤、慢性疾病、代谢性疾病
□重度2分 心血管、肝、肾等严重器质性疾病、严重脓毒症、艾滋病、重大手术前后、重度烧烫伤、多发性外伤、颅脑损伤、慢性疾病伴有急性恶化、神经性厌食
总分 分 需否专业营养师评估： □否 □是（总分≥3分需营养干预)

疼
痛
评估
是否有疼痛：□无 □有 性质：
1.□NIPS量表适用于1岁以下无法表达的新生儿及婴儿）
2.□FLACC（适用于1月-1岁间的儿童）
3.□脸谱评分（适用于1-18岁儿童）

疼痛评估： 分
需否疼痛干预：
□否 □是
干预方式：□通知医生
□非药物性镇痛（□安抚
□分散注意力）
□药物性镇痛
□其他

压疮评估
Braden-Q评分：
移动能力：□1分 完全不能移动 □2分 严重受限 □3分 轻度受限 □4分 不受限
活动能力：□1分 卧床不起 □2分 局限于椅 □3分 偶尔行走 □4分 经常行走
感觉： □1分 完全受限 □2分 严重受限 □3分 轻度受限 □4分 没有受损
潮湿： □1分 持久潮湿 □2分 非常潮湿 □3分 偶尔潮湿 □4分 很少潮湿□无压疮风险可能
□有压疮风险可能（□意识不清 □瘫痪 □大小便失禁 □长期卧床 □限制活动 □消瘦 □大手术后 □呼吸机辅助治疗 □使用外固定器具 □其他）
营养： □1分 营养很差 □2分 营养不足 □3分 营养充足 □4分 营养良好
组织灌注氧合：□1分 严重受损 □2分 受损 □3分 充足 □4分 良好
摩擦和剪切力：□1分 存在严重问题 □2分 存在问题 □3分 有潜在问题 □4分 无明显问题
总评分：_______ 分
风险评价：□低危：21-24分 □中危：17-21分（压疮预防措施）
□高危：12-16分（压疮高危预报） □极高危：≤12分
跌倒
坠床
引发跌倒/坠床高危因素：□无 □有 肢体约束：□有（部位： ）□无
□意识状态（意识丧失、癫痫史、意识混乱）2分 □学走路阶段≤3岁 1分 □家属敏感度低 1分 □使用镇静药 2分 □住院期间有跌倒史 1分 □疾病因素 1分 □主诉眩晕有虚软感 1分
总分 分 需否启动窒息护理： □否 □是（≥3分启动跌倒/坠床预防措施）
烫伤
评估
□年龄（6个月-3岁）1分 □家属敏感度低1分 □使用麻醉药品 1分
□环境因素（周围电源、热水袋、暖手器、打火机、插座、热液容器、火焰、酸碱热源）1分
□疾病因素：感觉异常或无感觉（对温度）2分
总分 分 需否启动烫伤护理： □否 □是 （≥3分启动烫伤高风险预防措施）
窒息
□年龄（<3月）2分 □年龄（3月-1岁）1分 □喂养困难 1分 □疾病因素 1分
□家属敏感度低 1分 □有呛咳、呕吐史 1分 □有窒息史 2分
总分 分 需否启动窒息护理： □否 □是（≥3分启动窒息风险预防措施）
并发症
□低血压 □恶心、呕吐 □失衡综合征 □透析器反应（A型、B型）□空气栓塞 □发热
□体外循环凝血 □溶血 □心律失常 □透析器破膜 □皮肤瘙痒 □头痛 □出血 □过敏反应
□其他： 处理：见血液净化治疗记录表

附录4 血液净化患者健康教育记录
姓名： 病室： 床号： ID:
教育方式：K=口头讲解 W=文字宣教 S=示范 T=团体宣教 Y=影视资料
学习效果：A=了解 B=部分了解 C=需强化
健康教育计划
教育
内容
教育
方式
初次教育
再次教育
日期
时间
效果
教育者
签名
日期
时间
效果
教育者
签名
治疗前
需要患者及家属配合的事项

治疗的大概步骤及治疗时间

治疗中
可能出现的不良反应及自我应对措施

治疗过程中的用药指导

治疗后
血管通路保护注意事项：
1. 深静脉置管
2. 静脉留置针
3. 动脉留置针

出血倾向的观察

饮食指导

休息与活动宣教

附录5.血液净化室考核检查标准
检查项目
检查标准
检查例数
合格√，不合格×
项目
缺陷率%
抽查对象
抽查内容

1.人员与环境管理
换鞋

更换工作服

人员培训考核及记录

专科护士准入资格证书

环境整洁

床单位整齐、无血迹

工作人员定期体检，1次/年

2.质量管理
有血液净化同意书

入室核对及评估：
床号、姓名、诊断、辅助检查结果：血液分析、配血、凝血四项、电解质、肾功等

磅体重并记录

测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录

对于躁动病人使用约束带等护具

动静脉通路固定完好

治疗过程中护理记录及时完整

治疗结束后动静脉留置针加压包扎，妥善固定

留置的动静脉留置注明：日期、时间、操作者姓名

治疗结束后穿刺处加压包扎、无出血肿胀

急救药品、物品定期清点、记录

有设备档案、运行及故障维修记录

3.应急措施
妥善处理机器报警

有血液净化并发症应急预案

有不良事件应急预案和上报制度

工作人员熟悉血液净化并发症的处理

4.无菌技术和消毒隔离
操作前后洗手

透析机表面常规消毒、擦拭，无血迹

透析器及管路一次性使用，无复用

感染患者在隔离透析室治疗

透析室空气消毒，2次/日

5.透析用水质量监测
每月对反渗水及透析液细菌培养一次，并记录

每三个月检测反渗水及透析液内毒素一次，并记录

每半年应对水处理系统进行技术参数校对

每年至少一次化学污染物的检测，有原始化验单

水处理机器设置为每天自动冲洗，每月消毒

总缺陷率%

重庆医科大学儿童医院血液透析室