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1、优质护理病区护理质控与 持续改进制度及记录 护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年
2、度科室护理质量控制情况进行总结。 护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的
3、工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。 科室护理质量管理小组成员及职责分工 护理质量控制小组成员名单： 赵丽波 马云艳 刘莹 刘双双 姜楠楠 寇静廷 汪萧萧 张季微 徐美佳 具体职责分工： 职责： 一.根据“二级医院评审标准”结合科室
4、实际情况，制定相应的操作性强的科内质控方案。 二.定期组织科室人员学习专业理论，操作规程等。强化质量意识和安全意识。 三.严格执行各项护理工作程序。 四.按护理质量标准及考评分办法，每位成员每周按质量控制范围对本科室护理质进行考评1-2次，并做好记录。把存在的问题通知责任人即使进行整改。同时向护士长汇报，评价改进情况。 五.每月总结一次质控检查中发现的护理问题的原因和整改措施是否有效。对改进情况进行评价。 六.每月向护理部报告本科护理质量，质控结果。 质控小组成员分工： 护理管理：赵丽波 抢救物品管理：马云艳 病房
5、管理：赵丽波 氧气管理：刘莹 物资管理：马云艳 “三基”训练：赵丽波 科室质量控制计划 一、 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1、按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2、加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3、更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二、加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1、提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理
6、质量。 2、建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3、进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4、加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三、深化亲情服务，提高服务质量。 1、在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2、注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。 四、做好教学，科研工作 1.指定有证护士对新进行带教工作。 2.定期召开业务学习及护理查房等工作。 每月份护理质量控制重点 一月份：1.病区管理
7、 2.护理文书 3.消毒隔离 二月份：1.病区管理 2.护理文书 3.消毒隔离 三月份：1.病区管理 2.护理文书 3.工作制度 四月份：1.病区管理 2.工作制度 3.服务流程 五月份：1.病区管理 2.护理安全 3.岗位职责 六月份：1.病区管理 2.整体护理 3.护士着装 七月份：1.病区管理
8、 2.护理文书 3.护士着装 八月份：1.病区管理 2.护理文书 3.消毒隔离 九月份：1.病区管理 2.医嘱执行 3.核心制度 十月份：1.病区管理 2.护理文书 3.消毒隔离 十一月份：1.病区管理 2.护理文书 3.工作制度 十二月份：1.病区管理 2.护理文书 3.基础护理 1 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.1
9、08 检查人员 唐翠兰 检查内容 1.病区管理2.护理文书3.护士着装 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 病房杂物多。 医疗文书书写不规范，字迹潦草。 护士着装不规范，指甲长，头发未系好，散乱。 原因分析 1. 患者物品过多，未做好沟通； 2. 护士不够重视文件书写； 3. 无菌观念不强。 改进措施 1. 加强病房管理，减少探视人员，协助患者整理物品； 2. 学习护理文件书写规范； 3. 加强无菌观念。 效果评价 通过加强培训后，护理文件书写有所改进，无菌观念加强，病房杂物减少。
10、 护士长签字 赵丽波 2 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.2 检查人员 唐翠兰 检查内容 病区管理；消毒隔离 护理质量存在
11、问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 1.血压计袖带消毒不到位； 2.晨晚间护理不彻底。 原因分析 1. 常规物品消毒未按要求落实； 2. 对晨晚间护理不注重效果； 改进措施 1. 加强晨间护理，保持病室清洁； 2. 学习常规物品消毒制度 效果评价 1.常规物品消毒制度落实到位； 2.病房管理质量有所提高；
12、 2013年 02月15 日 护士长签字 唐翠兰 3 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.3 检查人员 唐翠兰 检查内容 严格查对制度；无菌操作观念 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 1. 医嘱执行有未签字现象，辅助检查有未签字现象； 2. 加药有未消毒现象。 原因分析 1. 治疗室工作过
13、多，未及时签字； 2. 护理人员无菌观念不强。 改进措施 1.治疗工作合力分配。 2.对护理人员加强无菌培训。 效果评价 1.签字及时。 2.无菌观念有所改善。 年 月 日 护士长签字
14、 年 月 日 4 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.4 检查人员 唐翠兰 检查内容 工作制度 服务流程 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 1. 工作欠积极主动，各方面的协调能力不够。 2. 护理举措实施不到位。 3. 护理人员对法律法规的认识度不够。 原因分析 护士上班缺乏工作主动性； 对法律了解不够，缺乏自我保护意识； 改进措施 1. 落实规章制度及服务流程，随时对护士进行督促及质控。 2. 落实检查护士操作与
15、理论考核成绩，业务学习。 3. 组织护士学习相关法律法规。 效果评价 年 月 日 护士长签字 年 月 日
16、 5 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.5 检查人员 唐翠兰 主要检 查内容 护理质量细节 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 1. 护士排班、输液不分工。 2. 消毒包、无菌包放在办公室、护士站的台面上。 3. 护理安全问题。 原因分析 1. 护士长没有按照整体排班，分工不明确，需要提高护士长排班质量。 2. 护士对于污染物品存放概念不清楚。 改进措施 1.护士长要求整体排班，责任到人。 2.对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。 效果评价 分工明确，无菌观念有所加强，安全隐患
17、得到改善。 2013年5月25日 护士长签字 6 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.6 检查人员 唐翠兰 主要检
18、 查内容 整体护理 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 个别病人对用药了解不全； 个别病人对健康宣教内容了解不全面； 原因分析 整体护理落实不到位 改进措施 整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，但个别病人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。 效果评价 整体护理落实有提高。 年 月 日 护士长签字
19、 7 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.7 检查人员 唐翠兰 主要检 查内容 护理文书 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 巡视病房不及时。 护理记录有漏记录现象。 原因分析 病房护士大多数是新毕业的，缺乏工作经验，护理文件书写不不认真、不细心。 改进措施 学习护理文书书写规范。 效果评价 护理文书书写有所改进。
20、 年 月 日 护士长签字 年 月 日 8 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.8 检查人员 唐翠兰
21、主要检 查内容 消毒隔离 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 医疗垃圾分的不够清； 消毒液配制的剂量不明确； 紫外线灯没有定时用酒精擦拭。 原因分析 护士对医疗垃圾分类不明确； 对紫外线灯应落实到人头管理。 改进措施 学习医疗垃圾的分类。 效果评价 医疗垃圾的分配有改善。 年 月 日
22、 护士长签字 年 月 日 9 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.09.25 检查人员 孙莘 主要检 查内容 医嘱执行 交接班内容 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 1. 责任护士对病人情况要熟练知晓； 2. 个别医嘱未及时签字； 3. 交接班不仔细； 原
23、因分析 1. 没有认真执行查对制度，应严格执行查对制度； 2. 未认真交接班。 改进措施 1. 查对制度加强学习； 2. 加强交接班制度。 效果评价 医嘱查对情况有所改善，护理交接班制度基本落实到位。 2013年09 月 25 日 护士长签字 孙莘
24、 10月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.10.28 检查人员 何华 主要检 查内容 病房管理 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 1. 病房护理存在的问题是个别病人物品多而乱； 2. 消毒隔离责任不强，出院病人终末消毒不及时； 3. 个别床单元物品杂乱，消毒记录欠缺； 原因分析 1. 未认真做好晨间护理； 2. 未遵循病房消毒隔离消毒制度。 改进措施 1. 加强病
25、人的基础护理，做好床单元的终末消毒； 2. 保持床单元整洁； 3. 加强病房管理。 效果评价 病房整洁度有所改善，病房消毒隔离制度基本到位。 2013年10 月 28 日 护士长签字
26、 何华 11 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.11 检查人员 何华 主要检 查内容 危重病人管理制度 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 口腔护理欠完善； 协助病员翻身未落实。 原因分析 护士没有意识口腔护理的重要性； 护士年资底对危重患者的护理部到位。 改进措施 学习危重患者的护理常规 加强危重病人的基础护理。 效果评价 危重病人基础护理有提高。
27、 年 月 日 护士长签字 年 月 日 12 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录 检查日期 2013.12 检查人员 何华 主要检 查内容 病房管理；医嘱查对制度 护理质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责
28、任人等） 病房杂物多，特别是妇产科； 医嘱执行有签字不全的现象。 原因分析 妇产科患者的东西较多，护士未做好宣教； 护士做事不仔细，有个别加药不签字。 改进措施 加强晨晚间护理工作，做好宣教工作； 认真落实医嘱查对制度。 效果评价 加强了晨晚间护理工作，病房杂物没有乱放现象。 加药不签字的现象有所加强，能落实医嘱查对制度。 年 月
29、 日 护士长签字 年 月 日 护理持续质量改进表 科室：外四 负责人： 日期： 存在问题 分级护理巡视不够及时 原因分析 1. 对分级护理工作思想上不够重视 2. 护士长疏于细节管理 3. 责任护士未及时按医嘱更改床头卡护理级别 4. 专科知识掌握欠缺，不能有效按分级护理要求对患者进行病情观察，实施专科护理措施
30、 5. 护理工作量大，人员缺少 预期结果 2012年7月至10月底分级护理落实情况达到98% 整改措施 1. 组织全科护理人员学习分级护理评价标准，并让护士了解标准具体实施内容。 2. 护士长加强管理，不定时进行督导 3. 按分级护理要求按时巡视病房，观察病情变化并记录在巡视本上 4. 按护理级别针对性的对患者进行宣教 5. 按级别护理做好相应的基础护理和专科护理 评价 检查人： 评价日期： 护理持续质量改进表 科室：外四 负责人： 日期： 存在问题 床尾摇杆、氧气装置未及时归位 原因分析
31、 1. 护士对基础护理的重视不够，没有认真履行自己的职责 2. 护理人员不足，护理任务重，忙于治疗 3. 患者及家属不配合 4. 护士缺乏安全知识，不不注重细节 预期结果 各物品及时归位，增加安全性 整改措施 6. 加强护士职业道德建设和素质教育 7. 对各级护士实行综合考核，奖惩分明，提高护士的工作主动性 8. 合理排班，保证夜间的基础护理质量 9. 责任护士加强安全意识，注重细节护理，协助护士长做好病房管理 评价 检查人： 评价日期： 护理持续质量改进表 科室：外四 负责人：
32、 日期： 存在问题 专科护理质量存在缺陷 原因分析 1. 责任护士对本职职责落实不到位，对专科护理知识掌握不全面 2. 护士长对本科护理人员应急培训，训训练不够 3. 责任护士工作不够主动，未未养成一上班就了解本病区患者的病情治疗及护理措施是否到位以及对护士宣教是否已掌握、了解等具体情况 4. 科内护士人员少，护士倒班频繁，责任护士一同参与夜班，对患者病情不够了解 5. 因为工作量大，护忽视对患者新病情的了解、宣教等专科护理 预期结果 专科护理符合率达到护理部管理目标＞95% 整改措施 10. 按照专科护理质量标准，认真做好各项专科护理工作，发现问题科内讨论改进。
33、 11. 护士长定期对病区进行专科护理专项检查 12. 相对固定责任护士，实行弹性排班 评价 检查人： 评价日期： 护理持续质量改进表 科室：外四 负责人： 日期： 存在问题 尖锐物品扎伤 原因分析 1. 医护缺乏防范意识 2. 缺乏有关针扎在职教育 3. 没有针头处理流程标准 4. 未使用治疗盘 预期结果 1. 枕头处理流程标准落实率100% 2. 掌握预防血源性传播知识达到100% 整改措施 13. 组织全科护理人员学习因扎上引起疾病感染对医护人员的危害性及预防和处理只是的培训
34、 14. 制定针头处理流程标准 15. 定期或不定期加强检查 评价 检查人： 评价日期： 质控护理质量改进记录表1 科室： 病 房 年 11月 25日 项目 病房管理 消毒隔离 急救物品 分级护理 基础护理 护理文书 技术操作 分值 95 98 100 98 96 95 95 月合格率 95% 98% 100% 98% 96% 95%
35、95% 时间 检查项目 检 查 情 况 检查者签名 15.00 1、护士长管理 2、病情环境 3、消毒隔离 4、急救药品 5、病区质量 整体看来没有大的缺陷，但也存在不足、存在的问题： 1、护士不规范（指甲长），对待他人不热情，面无表情。 2、各种表格不够齐全（没有送验标本记录本）长期医嘱，临时医嘱转抄本，抢救车内没有药品摆放图，没有药品说明。 3、医疗垃圾分的不够清，消毒液配制的剂量不明确，紫外线灯没有定时用酒精擦拭。 4、医疗文书书写不规范（体温单联线不直）手术护理记录单回病房后没有记录和签名。产后出血量统计的数量不准确。 护理部主任：田志 住院部
36、护士长：黄群娣 产房护士长：李静波 手术室护士长：刘献群 门诊护士长：杨亚云 供应室护士长：吕姣玲 本 月 小 结 主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况： 分析原因：1、病房护士大多数是新毕业的，缺乏工作经验。 2、我们是新建的医院各种表格准备的不齐全。 3、护士的工作态度不够端正，没有责任心，不知道自己该做什么，做事不主动， 不认真、不细心。 改进措施： 1、能马上改进的，当面纠正，立即改正，如（护士的指甲，医疗垃圾的分类） 2、各种表格、护理部和护士长当天晚上已经制作出来。 3、护理记录单已有所改进。 质量改进效果评价： 通过质量检查促进了护理质量的改进，老护士，护士长要把新护士做好传，帮，带工作。为了护理质量的提高我们还要加强护理质量检查，不断提高护理质量。为了确保护理安全，为病人提供更优质的服务，护理部加强培训学习，定期考核。 护理部主任签名：田志 注：护理部组织质控组每月检查1次，每月末25日26日下午进行。
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