给药错误不良事件分析报告(一季度).doc

给药错误事件分析

一、给药错误上报情况
2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。

二、给药错误基本情况（见表1）
表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况
项目
内容
例数
百分比
班次
白班
8
88.9%
夜班
1
11.1%
时段
工作日
5
55.6%
周末
4
44.4%
发现时机
用药中
5
55.6%
用药后
3
33.3%
其他
1
11.1%
发现人员
责任人
4
44.4%
护士长
4
44.4%
同事
1
11.1%
医生
0
0%
家属
0
0%
病人
0
0%

班次：白班发生率高于夜班

时段：工作日发生率高于周末

发现时机：用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果
从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。

表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计
项目
内容
例数
百分比
患者症状体征
无症状
7
77.8%
生命体征改变
2
22.2%
过敏反应
0
0%
发热
0
0%
肝肾功能损害
0
0%
对原患疾病影响
不明显
9
100%
病程/住院时间延长
0
0%
病情加重
0
0%
出现显著伤残或死亡
0
0%
处置措施
停药
3
33.3%
换药
3
33.3%
给予相应治疗药物
3
33.3%

四、给药错误原因分析
在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）

图 给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较
（二）护士因素分析
在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。

图1 给错药物护士因素分析

（三）环境及硬件因素、管理因素（见表3）
表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计
因素
原因
人次
百分比
管理因素
对护士给药标准操作规程培训、考核不到位落实
9
100%
对护士给药标准操作规程监管力度不足
8
88.9%
执行给药查对流程相关提示不足
5
55.6%
给药标准操作规程欠完善
5
55.6%
药品管理不规范
2
22.2%
用药相关知识培训考核不足
2
22.2%
与给药相关部门沟通欠缺
2
22.2%
环境、硬件因素
环境嘈杂，不利于操作
2
22.2%
无药品说明书  

0
0%
陪伴人数过多
0
0%
病房药品未分类放置
0
0%
临床用药警示不充分
0
0%
腕带使用不当，信息缺失
0
0%

五、结论
1．从给药错误发生基本情况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特别是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置复杂，如果治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，容易分散配液护士的注意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。
2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意注意状态，虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。
3．从给药错误发生时机来看，备药（摆药、配药）过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。
4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患者安全十大目标”要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，或者不重视腕带信息的核对，导致用药错误的发生。因此给药过程中查对不严查、违反护理操作规程是导致给错药物的主要原因。
5．在管理因素中，护士培训考核不到位所占比例较高，因此部分管理人员在给药相关过程的流程培训和监督管理还存在一些问题，以致病房药品管理混乱，护理人员特别是年资低的护士不能很好地掌握核对流程及方法、缺乏安全意识和法律意识，加之工作忙时没能做到人员的合理搭配，最终导致给错药物事件的高发。
六、改进对策：
1．护理管理人员护理不良事件管理制度的制定和监督者，科室管理人员应从流程和系统支持入手，给护士创造安静的治疗环境。在自身具备药物相关专业知识、安全规定、法律常识的基础上，健全科室给药流程，并加强对护士强化风险意识培训，适当使用查对提示标识时刻提醒护士，保证药物及时、准确、高效。对于低年资护士还应加强培训和考核力度，使其从刚刚步入工作岗位时就形成良好的查对习惯，把给错药物后的弥补转变成给药以前的预防。
2.在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。
3.因备药过程发生错误的比例较高，因此建议医院深入落实优质护理服务相关要求，加大对临床护理工作的支持力度，建立配液中心、中心药站等辅助系统，从源头上减少备药过程差错的发生。配液中心将配置好的液体送到病房后，病房护士应与配液中心工作人员严格履行交接流程，并认真查对液体信息无误后双方签字。
4.目前我市给药错误事件中还存在执行错误医嘱或口头医嘱的现象，由此反映出护士在执行给药医嘱过程中与医生沟通欠缺或盲目执行医嘱。因此护士应严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。对有疑问的医嘱护士应及时向医师查询，严防盲目执行，除抢救外不得使用口头或电话通知医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头医嘱护士应复诵，经医师确认后方可执行，并在执行时实施双人核对，操作后保留安瓿，经二人核对后方可弃去。抢救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。
5．质控中心结合给错药物不良事件的发生情况，结合我市《临床护理技术操作执行手册》及患者安全目标要求，再次制定我市静脉输液给药标准操作规程（SOP）如下：
（1）处理医嘱：医生下达药物治疗性医嘱后，由主班护士认真核查医嘱的准确性。查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，对有疑问的医嘱应及时向医师查询，双方确定无误后方可保存执行。
（2）核对医嘱：由主班护士与另一名护士持输液治疗单和执行单进行双人核对，无误后在执行单上双人签字。
（3）准备液体：主班护士持执行单准备液体及药品，查对液体及药品的相关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等，并按执行单给药顺序进行分组摆液及药品。摆液后由主班护士与责任护士双人核对（或两人分次单独核对），确认药品无误后双人在执行单上签字。
（4）配置液体：由责任护士配置液体，每组液体配制前将药物与执行单核对。配制药物时应分别在抽吸药品前、中、后查对药品的相关内容：如药名、剂量、浓度等。配置液体后将输液瓶签粘贴在输液瓶上，注明配液时间、配液人签字。
（5）输注液体：
①责任护士持执行单核对患者腕带或床头卡信息（患者姓名、年龄），确认患者信息与执行单一致。
②挂液前查对执行单与药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度等是否相符。询问患者姓名。
③穿刺前查看瓶签，确认药品无误。
④输液后确认药品是否与执行单各项内容相符。输液完毕由责任护士在执行单或临时医嘱单上注明执行时间并签字。

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