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1、 沭阳县润达药品有限 公司 变 更 申 请 材 料 二〇一六年七月 目 录 一、变更申请 二、变更《药品经营许可证》申请审批表 三、变更后的《营业执照》复印件 四、《药品认证证书》复印件 五、所在辖区食品药品监督管理部门出具的企业无因违法经营被立案调查或尚未结案的证明 六、许可事项或登记事项变更还应分别提交的证明文件 1、变更企业名称: 变更后的营业执照复印件 2、变更注册地址或仓库地址： （1）拟变更的营业场所、仓库、房屋使用权或产权证明复印件 （2）地理位置示意图、平面布局示意图及照片 （3）
2、企业人员职称证明、注册情况、培训证明复印件 3、变更法定代表人、企业负责人或质量负责人： （1）任命（聘用）文件 （2）拟变更人员的个人简历及身份证、学历、资格（职称）证书、注册证书、培训证明复印件等 （3）拟变更质量负责人从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作证明、不兼职证明 （4）变更后企业质量保证体系及质量管理人员变动情况说明 4、变更经营范围： （1）经营场所、仓库平面布局示意图及照片 （2）拟增经营范围相关设施、设备目录 （3）相关人员的个人简历及身份证、学历、资格（职称）证书、注册证书、培训证明复印件等 （4）质保体系、文件制度目录 七、行政许可（行政确认
3、申请材料真实性保证声明 八、原《药品经营许可证》正、副本原件 关于沭阳县润达药品有限公司《药品经营许可证》内容变更的申请 沭阳县市场监督管理局： 因经营需要，现将我单位企业负责人、质量负责人由杨明文变更为周昌敏；经营范围由（处方药、非处方药）化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药变更为（处方药、非处方药）化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、生物制品（预防性生物制品除外，需冷藏保管的药品除外）请予以审批。 申请人： 2016年7月15日 注:企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》
4、事项的，必须出具上级法人的签署意见。 受理编号： 变更《药品经营许可证》 申请审批表 企业名称（签名）：沭阳县润达药品有限公司 经营方式：零售 《药品经营许可证》号：苏5272389 宿迁市食品药品监督管理局制 申请变更事项 事项名称 原许可内容 申请变更为 企业名称 沭阳县润达药品有限公司 注册地址 沭阳县迎虞花苑小区门面房101号 法定代表人 杨明峰 企业负责人 杨明文 周昌敏 质量负责人 杨明文 周昌敏 经营方式 零售 经营范围 （处方药、非处方药）化学药制剂、抗
5、生素、生化药品、中成药 （处方药、非处方药）化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、生物制品（预防性生物制品除外，需冷藏保管的药品除外） 仓库地址 / / 法定代表人（企业负责人）签字： 2016年7月15日 联系人： 联系电话： 受理、审批情况 审查部门意 见 受理日期 经办人 结论： 年 月 日 部门意见 年 月 日 领导意见 年 月 日 领证 领证人签字
6、 年 月 日 证件号码 原《药品经营许可证》印刷号 现《药品经营许可证》印刷号 《营业执照》副本复印件 《药品认证证书》 复印件 所在辖区的食品药品监督管理部门出具的企业无因违法经营被立案调查 或尚未结案的证明 变更企业名称 工商行政管理部门出具的
7、《企业名称核准证明文件》 变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库） 房屋产权证明或使用权证明复印件（如不能提供相关证明，须提供镇政府或街道加盖印章认可的房屋权属证明） 经营场所（仓库）地理位置示意图 经营场所（仓库）平面布局示意图 经营场所（仓库） 平面布局照片 沭阳县润达药品有限公司人员花名册 序号 姓名 性别 学历 职称 职务 岗位 培训情况
8、1 杨明峰 男 中专 药师 法定代表人 采购 2 周昌敏 女 中专 执业药师 企业负责人质量负责人 验收、养护 相关人员的职称证明、 注册情况、培训证明复印件等 变更法定代表人、企业（质量）负责人 股东决议或任命 （聘用）证明文件复印件 药品零售企业相关人员简历表 拟任职务 法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人√营业员□ 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 学历 执
9、业资格 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无√ 个人简历 起止日期 工作单位及具体岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： 2014年6月3日 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、拟任职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。 拟变更人员的身份证、学历证明、资格（职称）证书、注册证书培训证明复印件等
10、 拟变更质量负责人从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作证明及不兼职证明 变更组织机构框架图质量管理人员情况说明 变更经营范围 经营场所（仓库）平面布局图 经营场所（仓库）平面布局照片 拟增经营品种相关设施、设备目录 相关人员的个人简历、身份证、学历证书、执业资格或职称
11、证书、注册情况、培训证明复印件及聘用合同（协议）等 连锁门店增加经营范围的，提交药品零售连锁企业《药品经营许可证》和营业执照（复印件） 质保体系、文件制度目录 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 申请事项 药品经营许可变更申请 申请人 企业名称(或姓名):沭阳县润达药品有限公司 身份证号: :
12、 : : （如属于企业申请划“/”。 , “/”.） 承诺事项 我（们）保证： ( )： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 . 2、所有资料真
13、实有效，有据可查。 . 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 . 申请人（或委托代理人）签名： ( ) （企业盖章） （ ） 日期 : 2016 年 7 月 15日 1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。 ( ). . 2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。 《药品经营许可证》正、副本原件
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