冠脉搭桥手术的围术期处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠脉搭桥手术的围术期处理,中南大学湘雅二医院心胸外科,周新民,2013.6,冠脉外科现状,全球搭桥,700,，,000,左右,/,年,发达国家占心脏手术的,30-60%,以上,我国目前平均在,10-20%,每,10,万人有一个人需搭桥，估计湖南每年至少有,700,余例,CABG,ON-PUMP OR OFF-PUMP,冠脉外科地位和受到的挑战,外科病人更重更老情况更差,冠脉搭桥,已达到的目的,1,保护或改善心功能,2,缓解症状,3,减少晚期心脏事件的发生率,4,延长寿命,5,提高生存质量,冠状动脉旁路移植术,CABG,（,C,oronary,A,rtery,B,ypass,G,rafting,）,CABG,的术前评估和术前准备,CABG,的适应证和禁忌证,CABG,的术中抉择和,策略,CABG,的术后处理与随访,CABG,的管理与规范,CABG,的术前准备,EuroScoreII,评估,EuroSCORE,II,（,Euro,pean,S,ystem for,C,ardiac,O,perative,R,isk,E,valuation,II,）,欧洲,手术风险评估,CABG,的术前评估,STS,Risk Calculator,(STS National Databases Online,）,STS,手术风险评估,术前评估及制定手术方法,一般情况,心脏功能,目标血管,AMI/OMI,重要脏器功能,移植物材料,升主动脉,风险,难度,意外及防范措施,特殊方法和材料,IABP,Off/On Pump,转成,CPB,？,8,术前重点,对于病情的了解，以下情况非常重要：,病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无心衰表现等,病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干病变等,病人的心功能评价 左室大小、,LVEF,、是否有中度以上的瓣膜返流、有无肺动脉高压等,病人是否合并其他重要系统的疾病，如脑血管病、颈动脉斑块、肾功能不全等,电解质和酸碱平衡,CABG,的术前准备,CABG,的术前准备,冠心病的内科用药维持到手术当天,抗凝停用阿司匹林、波立维等,5-7,天,低分子肝素替代,呼吸锻炼：呼吸锻炼器,术中可能的风险预案,On-Pump,，易扣,房颤的同期消融,CABG,的适应证和禁忌证,是否放置漂浮导管,不作为常规监测，在有左心功能不全时，可以放置,肺动脉楔压、肺动脉压和心输出量,监测,PCWP,间接反映左心前负荷；术中肺动脉压的变化对发现心肌缺血也有帮助。,混合静脉血氧饱和度,监测,评估全身氧供与氧耗的平衡，其变化较,CCO,更为敏感，术中应保持,SvO2,在,70-80%,。,CABG,的术式决策,Off-Pump vs On-Pump,CABG,的桥血管选择,动脉桥,OR,静脉桥,原则与常规,LIMA,LAD,SVGOM,PDA,Dx,PL,LIMA,LAD,RAPDA,SVGother,更多采用动脉桥,“,全动脉化,”,(90%,国内、外类似，国际学术潮流一致,外科医师、麻醉师整体水平不断提高和密切配合,设备条件完善的结果，新的装备、耗材,各单位差异，一是由于设备条件和相关技术和人员，二是开展,OPCAB,时间的不同,OPCAB,操作对血流动力学的影响,最大的问题之一，搬动及固定心脏可引起血流动力学剧烈波动，可使心房压力明显升高，心排血量明显下降，,SvO2,明显减低。不同部位操作所致的血流动力学改变不同。,特别强调麻醉医师与术者双方的密切配合，强调团队合作的重要性。,体位，心脏扭曲移位，局部压迫,心脏稳定装置的选择和使用,-,-,暴露方法包括,:,纱布包裹,心包牵引缝心尖吸引,-,常用的心肌固定器装置有多种,-,完全根据外科医生的习惯和经验,法包括,:,纱布包裹,心包牵引缝心尖吸引,-,常用的心肌固定器装置有多种。,-,完全根据外科医生的习惯和经验。,CABG,的术中处理,难点的处理,左室增大 体外辅助（,Beating,）,心律失常 及时除颤,靶血管细小 替代血管或放弃,主动脉钙化,易扣,吻合,血流动力学波动 预防性,IABP,诊断,:,X-ray,CT,UCG,TEE,surgeons fingers,处理,:,无近端吻合,:LIMA,RIMAGEA,新近端吻合,:subclv A.,，,desc Ao.,不阻断主动脉,:automated aortic device,ADD,T,UCG,TEE,surgeons fingers,升主动脉钙化的OPCAB,升主动脉钙化的处理,LIMALAD+StentOM,RCA,Bi-IMALAD,RCA+“T”,27,更硬,抗弯曲性比钢材提升,121%,更强,EVERPOINT,缝针,韧性比钢材提升,38%,更锋利,穿刺用力可降低高达,70,针针有第一针的感觉,爱惜康,EVERPOINT,钨铼合金心血管缝针,OPCAB,中转体外循环,-90%,充分止痛,呼吸功能锻炼尽早下地活动,血流动力学稳定情况下加强利尿,化痰雾化吸入，静脉注射,抗生素的应用,液体管理,保证足够的血容量，维持重要器官的灌注,输液量,:,术后第一个,24,小时,1500ml,量出为入,根据失血量选择输液成分：,晶体液,人工胶体,白蛋白,血浆,HCT 50,年大量多中心循证资料,90%,患者,10,年通畅率和生存率,PCI(DES),：,在用天,Days,或月,Months,计算结果,5-6,年的临床经验,循证医学,SYNTAX,研究,DES,时代,CABG,的地位,SYNTAX,研究与,DES,时代,CABG,的地位,SYNTAX,是一个关于三支病变及左主干病变再血管化治疗的研究，旨在建立一个当代目标随机化循证的数据库,全球,17,个国家的,85,个研究点参与,第一年,/,第二年结果,Death/CVA/MI rates were similar between CABG and PCI,Stroke was increased in CABG vs PCI,（,0.003,）,Repeat revascularization and MACCE were increased in PCI vs CABG,（,P0.001,）,在冠脉多支血管病变和左主干病变人群中，,66%,的患者选择,CABG,预后更好，即在,2/3,的人群中,CABG,仍是首选的血运重建方式。,第三年结果,Repeat revascularization and MACCE were increased in PCI vs CABG,（,P0.001,）,第五年结果 令人振奋,主要不良心脑血管事件（,MACCE,包括死亡、脑卒中、心肌梗死和再次血运重建）,第五年,SYNTAX,研究报告,PCI vs.Surgery,？,Patients,Interventionist,Cardiologist,Surgeon,COMMON GOAL,术后康复,医院内早期活动,出院病人运动处方,家属教育,饮食咨询,性生活咨询,宗教信仰教育,社区帮助,术后康复,医院内早期活动,出院病人运动处方,家属教育,饮食咨询,性生活咨询,宗教信仰教育,社区帮助,CABG,的术后随访,危险因素的控制,生活方式的调整,预防再狭窄,（,Restenosis,）,谢 谢,